Uchwała zapadła w sprawie kobiety, która do 30 września 2018 r. była zatrudniona na umowie o pracę. Po jej rozwiązaniu (i w konsekwencji ustaniu tytułu ubezpieczenia) otrzymała trzy zaświadczenia lekarskie o niezdolności do pracy za okresy: 8–28 października, 29 października – 18 listopada i 19 listopada – 9 grudnia 2018 r. ZUS wyznaczył jej badanie kontrolne na 26 października 2018 r., na które się nie stawiła. Po tym terminie przedstawiła kolejne zwolnienia lekarskie.
ZUS odmawia
Organ rentowy przyznał kobiecie prawo do zasiłku chorobowego tylko za czas od 8 do 26 października (czyli daty badania kontrolnego) i odmówił go za okresy od 27 października do 18 listopada i od 19 listopada do 9 grudnia. Argumentował, że kobieta nie stawiła się na badanie, więc ważność utraciło pierwsze L4 za okres 27–28 października i za ten czas zasiłek się już nie należy.
Dlaczego jednak ubezpieczona straciła prawo do świadczenia za kolejne miesiące? To następstwo uznania przez ZUS, że po utracie ważności pierwszego L4 (za 27–28 października) orzeczona w dwóch kolejnych zaświadczeniach niezdolność do pracy nie powstała w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego (rozwiązania umowy), o których mowa w art. 7 pkt 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 870 ze zm.; dalej: ustawa zasiłkowa).
Sprawa ostatecznie trafiła do sądu. Sąd Rejonowy dla Krakowa-Nowej Huty w Krakowie zmienił zaskarżone odwołaniami decyzje i przyznał odwołującej zasiłek chorobowy od 27 października do 9 grudnia 2018 r.
SO ma wątpliwości
Apelację od wyroku złożył ZUS. Sąd Okręgowy w Krakowie stwierdził, że organ rentowy prawidłowo uznał, że zaświadczenie lekarskie o niezdolności do pracy w okresie 8–28 października utraciło ważność po 26 października (czyli 27 i 28 października) – z mocy art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej.
Okoliczność dotycząca utraty ważności części zaświadczenia lekarskiego ma kluczowe znaczenie dla rozstrzygnięcia o prawie kobiety do zasiłku chorobowego w kolejnych okresach. SO w uzasadnieniu przywołał art. 7 pkt 1 ustawy zasiłkowej. Zgodnie z nim zasiłek chorobowy przysługuje osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała nie później niż w ciągu 14 dni od zakończenia ubezpieczenia.
Sąd zaznaczył, że w jego ocenie żadne regulacje prawne nie są podstawą do kategorycznego stwierdzenia, że utrata ważności części L4 eliminuje możliwość ustalenia w postępowaniu sądowym, że nie doszło do przerwania ciągłości okresu niezdolności do pracy, o którym mowa w art. 7 pkt 1 ustawy zasiłkowej, a w konsekwencji utraty prawa do świadczenia za kolejne okresy. Dlatego zdaniem SO utrata ważności zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego niezdolność do pracy w okolicznościach, o których mowa w art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej, oznacza utratę zasiłku chorobowego za okres objęty unieważnioną częścią L4. Nie jest natomiast zawsze tożsama z przerwaniem niezdolności do pracy orzeczonej poprzednio przez lekarza w zaświadczeniu.
Dla pewności SO w Krakowie postanowił jednak przedstawić Sądowi Najwyższemu do rozstrzygnięcia zagadnienie prawne (postanowienie Sądu Okręgowego w Krakowie z 9 stycznia 2021 r., sygn. akt VII Ua 95/19). Zapytał, czy w sytuacji gdy osoba uprawniona do zasiłku po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, która nie stawiła się na badanie kontrolne, traci prawo do tego świadczenia bezpowrotnie również za okresy niezdolności do pracy potwierdzone L4, które zostały wydane po upływie 14 dni od daty utraty tytułu ubezpieczenia i po terminie wspomnianego badania. A może tylko za okresy niezdolności do pracy od terminu badania do ostatniego dnia zaświadczenia lekarskiego, które utraciło ważność?
Uchwała SN
Sąd Najwyższy uznał, że utrata ważności zaświadczenia lekarskiego nie oznacza odzyskania zdolności do pracy przez osobę, która wcześniej w okolicznościach wskazanych w art. 7 ustawy zasiłkowej nabyła prawo do zasiłku chorobowego. Nie powoduje zatem ustania prawa do zasiłku za dalszy okres niezdolności do pracy, a jedynie za czas objęty unieważnionym L4 następującym po terminie badania.
– Artykuł 7 ustawy zasiłkowej, który kreuje dodatkowe prawo do zasiłku po ustaniu tytułu ubezpieczenia, mówi o niezdolności do pracy. Co do zasady potwierdza ją odpowiednie zaświadczenia lekarskie. Jednocześnie z art. 59 ust. 6 tej samej ustawy wynika, że ubezpieczony, który nie stawi się na badanie kontrolne, ponosi konsekwencje. Ważność traci zaświadczenie lekarskie stwierdzające jego niezdolność do pracy i organ może odmówić mu prawa do zasiłku – wskazywał sędzia Dawid Miąsik.
W ustnych motywach podkreślił jednak, w sprawach takich jak ta, na kanwie której powstało pytanie prawne (tj. w przypadku wyjątkowego przedłużenia ochrony ubezpieczeniowej), ubezpieczony ma możliwość dowieść, że mimo unieważnienia jednego L4 był on faktycznie dalej niezdolny do pracy. – Jeżeli zostaną mu wystawione kolejne zaświadczenia lekarskie potwierdzające dalszą niezdolność do pracy, to prawo do zasiłku mu się należy, jeśli nie stawił się na jednym z terminów badania – wyjaśnił sędzia Miąsik.
orzecznictwo
Uchwała SN z 16 czerwca 2021 r., sygn. akt III UZP 2/21. www.serwisy.gazetaprawna.pl/orzeczenia