Czas skończyć z przeciążeniem medyków i obniżeniem jakości opieki nad pacjentem. Eksperci apelują o określenie maksymalnego dopuszczalnego czasu pracy personelu medycznego. Szpitale są „za”, choć podkreślają, że złe regulacje mogą doprowadzić do katastrofy. Rząd na razie wstrzymuje się ze zmianą ustawy.

Pierwszy raz rzecznik praw obywatelskich zwrócił się do ministra zdrowia w sprawie podjęcia stosownych działań legislacyjnych w maju 2023 r. Było to efektem kontroli przeprowadzonej przez Najwyższą Izbę Kontroli, w trakcie której ujawniono nieprawidłowości polegające na nadmiernie długim czasie udzielania świadczeń zdrowotnych przez lekarzy zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych. Teraz RPO po raz drugi podejmuje próbę uregulowania czasu pracy lekarzy zatrudnionych na kontraktach, licząc, że nowy rząd znowelizuje przepisy. Na razie jednak resort zdrowia nie ma takich planów. Stawia na zwiększanie dostępności kształcenia na kierunkach medycznych.

Lekarz pod ścianą

Tymczasem zdaniem prawników zmiany są uzasadnione. Po pierwsze, dlatego że dyżurowanie przez kilka dób przez medyka stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów.

– Po drugie, przez to, że w polskich szpitalach brakuje personelu medycznego, te kilkudziesięciogodzinne dyżury nie są wyborem lekarza. Niejednokrotnie są do tego zmuszani przez kierownictwo, które musi sobie radzić z niedoborem medyków. Poza tym lekarz co do zasady nie może zejść z dyżuru i pozostawić pacjentów w sytuacji, gdy nie ma zmiennika – zauważa adw. Karolina Podsiadły-Gęsikowska z Kancelarii Adwokacko-Radcowskiej Podsiadły-Powierża Prawnik Lekarza. Co więcej, jak dodaje, wielokrotnie jest tak, że pomimo ograniczeń w dyżurach lekarzy zatrudnionych na umowie o pracę, nawet jeśli lekarz nie podpisał klauzuli opt-out (zezwala ona, aby lekarz dyżurował powyżej norm wynikających z ustawy o działalności leczniczej), to i tak jest przypisywany do dyżurów, a klauzula opt-out jest podpisywana z datą wsteczną.

Wśród szpitali zdania są podzielone. Są takie, których zdaniem zmiany nie są konieczne.

Obecnie lekarz z opt-out na etacie może wypracować maksymalnie 78 godzin tygodniowo, czyli ok. 312 godzin miesięcznie, jest to duża ilość i myślę, że jest przekraczana incydentalnie. Pracodawcy i pracownicy są świadomi ryzyka związanego z czasem pracy – mówi Robert Jastrzębski, zastępca dyrektora ds. lecznictwa w Szpitalu Klinicznym im. ks. Anny Mazowieckiej.

Ale są też szpitale, które choć przychylają się do zmian, uważają jednak, że ich przeprowadzenie jest nie tylko dyskusyjne, lecz także obecnie niemożliwe do wdrożenia.

Nowe regulacje dotyczące określenia maksymalnego dopuszczalnego czasu pracy dla personelu medycznego są niezbędne. Uważam, że lekarz powinien pracować w jednym zakładzie pracy, aby móc zaopiekować się pacjentami od przyjęcia do wypisu, a nie uprawiać „turystyki operacyjnej”. Tymczasem, ze względu na brak personelu lekarskiego, szpitale konkurują między sobą i podbijają wysokość wynagrodzenia za godzinę pracy, aby zapewnić obsadę lekarską. Do tego długa praca pracowników na kontraktach to duży problem dla szpitali. Oznacza wielodniowe dyżury i brak odpoczynku – mówi mgr Anna Myjak, zastępca kierownika sekcji kadr i rachuby płac w Uniwersyteckim Szpitalu Ortopedyczno-Rehabilitacyjnym w Zakopanem.

Problem z grafikami

Zdaniem przedstawicieli szpitali dlatego właśnie zmiany – z powodu braku specjalistów – nie są obecnie realne. Wprowadzenie czasu pracy dla lekarzy kontraktowych spowodowałoby bowiem, że trudno byłoby ułożyć grafik pracy.

– To mogłoby zagrozić zamykaniem niektórych oddziałów stacjonarnych – mówi Jarosław Karbowski, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Bolesławcu, i dodaje, że w jego placówce 39 proc. osób pracuje na kontraktach, z tego 30 proc. w lecznictwie stacjonarnym.

Na ryzyko zamykania oddziałów, a nawet całych placówek wskazuje też Dorota Kuzimska, zastępca dyrektora naczelnego ds. sprzedaży i rozliczeń usług medycznych Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku. Wspomina jednak, że ten problem może dotknąć szpitale powiatowe, oddalone od dużych aglomeracji miejskich

– Nie takie jak nasz, gdzie w większości komórek organizacyjnych posiadamy odpowiednie zasoby, więc zjawisko pracy w godzinach nadmiarowych raczej nie występuje. W zakresie umów cywilno-prawnych jesteśmy trochę odmienną placówką, gdyż płacimy za wykonaną pracę, procedury, a nie za czas. Płatnik rozlicza nas za proces leczenia pacjenta, więc kupuje od nas usługi, a nie czas – tłumaczy Dorota Kuzimska.

Tymczasem, jak informuje Agnieszka Zdęba-Mozoła, zastępca dyrektora ds. personalnych i jakości Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu, zaletą kontraktów jest ich elastyczność, zarówno z perspektywy lecznicy, jak i personelu medycznego.

Często są to umowy efektu, czyli wykonania określonej procedury, badania, co zapewnia efektywność pracy, tak ważną z punktu widzenia pacjenta. Dodatkowo personel na kontraktach gwarantuje bezpieczeństwo w zakresie zabezpieczenia ciągłości udzielania świadczeń. Osobami na umowach o pracę nie będziemy w stanie zabezpieczyć grafików czasu pracy w poszczególnych klinikach czy działach – potwierdza i zaznacza, że w związku z tym zmiany wprowadzające maksymalny dopuszczalny czas pracy dla personelu medycznego zatrudnionego na umowach cywilnoprawnych istotnie wpłyną na funkcjonowanie jednostek ochrony zdrowia. Szczególnie że rośnie zainteresowanie personelu medycznego współpracą z kilkoma jednostkami w mniejszej liczbie godzin w skali miesiąca, czyli na część etatu. To powoduje konieczność zawierania coraz większej liczby umów z coraz większą liczbą osób i coraz większe trudności w ułożeniu grafików.

– Kluczową kwestią jest poza tym to, czy maksymalny dopuszczalny czas pracy dotyczył będzie zarówno sektora publicznego, jak i prywatnego. W sytuacji, gdyby odnosił się wyłącznie do zatrudnienia personelu medycznego w publicznych jednostkach systemu ochrony zdrowia, może spowodować gwałtowny odpływ kadry medycznej do prywatnych placówek, a publiczne będą borykały się z jeszcze większymi niż dotychczas problemami kadrowymi – podkreśla Agnieszka Zdęba-Mozoła, wyliczając, że umowy cywilnoprawne z personelem medycznym stanowią 20 proc. wszystkich w jej placówce.

Wieloletnie zaniedbania

Waldemar Malinowski, prezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych, wspomina jeszcze o innych negatywnych konsekwencjach zmian. Jego zdaniem ewentualne limity w czasie pracy na kontraktach wpłyną na wydłużenie terminów i dostęp do świadczeń oraz jeszcze większe obciążenie dla personelu.

– Warto podkreślić, że obecny kryzys w obszarze kadrowym w ochronie zdrowia jest wynikiem wieloletnich zaniedbań trwających przez ostatnie 30 lat. Mamy lukę pokoleniową, a znaczny odsetek personelu medycznego znajduje się w wieku przedemerytalnym i emerytalnym. Potrzebne są głębokie zmiany, ale w całym systemie ochrony zdrowia, które poza kadrami obejmują również organizację i finansowanie – uważa.

O tym, że zmiany powinny być kompleksowe i nastąpić systemowo, są też przekonani inni eksperci.

– Powinny obejmować korzystanie z bezpłatnego, a bardzo kosztownego kształcenia personelu medycznego, który powinien być zobligowany do odpracowania tego przez określoną liczbę lat w państwowej służbie zdrowia. Inaczej będzie musiał się liczyć z całkowitym lub częściowym zwrotem kosztów –mówi uważa mgr Anna Myjak. Do tego proponuje umożliwienie szybkiej ścieżki specjalizacji lekarskich (teraz trwają 5–6 lat) oraz wprowadzenie częściowej dopłaty za usługi medyczne – część płaci NFZ, a część pacjent (z własnych pieniędzy lub polisy ubezpieczeniowej), co skróci kolejki do badań specjalistycznych i zwiększy wykorzystanie sprzętu, a nie obciąży tylko pacjenta prywatnego.

Adwokat Karolina Podsiadły-Gęsikowska uważa natomiast, że lekarz powinien mieć np. asystenta medycznego, który chociażby odciążyłby go w prowadzeniu dokumentacji medycznej i pozostałej papierologii, z którą na co dzień się boryka.

Eksperci podpowiadają też wprowadzenie systemu motywacyjnego bądź elementu socjalnego, a nie tylko granie na stawce umowy kontraktowej.

– Dla NFZ i resortu zdrowia wyzwaniem jest zmiana dotychczasowego systemu i niewiązanie personelu medycznego z oddziałem, a z pacjentem. Leczyć chorych w innych przestrzeniach, inaczej określać normy minimalnego zatrudnienia. Podzielić pacjentów na tych do leczenia zachowawczego i operacyjnego – uważa Dorota Kuzimska.

Eksperci podpowiadają też większe zastosowanie nowoczesnych technologii w placówkach medycznych, które również odciążyłyby lekarzy. Dobrym przykładem są ramiona robotyczne do operacji endoskopowych, dzięki temu do zabiegu potrzeba jednego, a nie dwóch lekarzy.

Kształcić na potęgę

W odpowiedzi na pytanie DGP resort stwierdza, że obecnie nie pracuje nad zmianą przepisów regulujących czas pracy medyków pracujących na kontraktach. Odpowiedzialność przerzuca na placówki medyczne.

Za właściwe całościowe zarządzanie podmiotu leczniczego (szpitala), w tym za kształtowanie stosunków pracy z lekarzami, pielęgniarkami oraz pozostałym personelem medycznym, które pozwolą zapewnić bezpieczeństwo pacjentów, jest odpowiedzialny jego kierownik” – wskazuje MZ.

Resort zaznacza również, że od lat jedną z istotnych przyczyn nadmiernego wydłużania czasu pracy personelu medycznego, w tym lekarzy, jest deficyt kadr medycznych.

„Resort zdrowia nieustannie podejmuje działania, aby zwiększać dostępność do kształcenia na kierunkach medycznych. Wyeliminowanie nieprawidłowości nie jest możliwe bez zapewnienia stałego wzrostu kadr medycznych” – podkreśla.

Eksperci jednak przestrzegają przed masowym kształceniem przyszłego personelu medycznego.

– Na pewno rozwiązaniem nie jest tworzenie na potęgę kierunków medycznych bez odpowiedniego zaplecza i kadry kształcącej tylko po to, aby zapełnić lukę w niedoborze lekarzy. Przyszłych specjalistów nie można kształcić „byle jak”. Podsumowując, zarówno dla bezpieczeństwa pacjentów, jak i samych lekarzy nie powinni oni pracować bez limitu. Zmiany w tym zakresie można poczynić w ustawach branżowych dla każdej grupy zawodowej: lekarzy, pielęgniarek i położnych czy też fizjoterapeutów – w zależności od potrzeb i konieczności – twierdzi adwokat Karolina Podsiadły-Gęsikowska. ©℗

opinia

Czas świadczenia opieki medycznej powinien zostać określony w ustawie

dr Magdalena Zwolińska partner NGL Wiater / nieznane

Regulacje zawarte w ustawie z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 991 ze zm.) dotyczące norm i wymiaru czasu pracy w podmiotach leczniczych, a także okresów odpoczynku odnoszą się wyłącznie do pracowników w rozumieniu art. 2 kodeksu pracy. Wobec tego personel medyczny zatrudniony w podmiotach leczniczych na podstawie umów cywilnoprawnych nie jest objęty ograniczeniami związanymi z czasem wykonywania obowiązków i odpoczynku. Propozycje zmiany przepisów w zakresie czasu pracy (rozumianego szeroko) w podmiotach leczniczych zgłoszone przez NIK, a zaaprobowane przez rzecznika praw obywatelskich, są uzasadnione i możliwe do przeprowadzenia. Wydaje się, że najprostszym sposobem ich wdrożenia byłaby zaproponowana przez NIK nowelizacja ustawy o działalności leczniczej polegająca przede wszystkim na określeniu maksymalnego dopuszczalnego nieprzerwanego czasu świadczenia opieki medycznej przez personel medyczny, do którego nie mają zastosowania przepisy dotyczące pracowników. Celowym zabiegiem w przywołanej propozycji zmiany jest posłużenie się sformułowaniem „czasu świadczenia opieki medycznej”, nie zaś, jak wskazuje NIK, „czasu pracy”, gdyż właśnie pierwsza przywołana propozycja bardziej odpowiada specyfice umów cywilnoprawnych. Pomimo że wspomniana zmiana jest racjonalna i uzasadniona aksjologicznie z uwagi na odpowiedzialność, z jaką wiąże się wykonywanie zawodu medycznego, a także obowiązek ratowania życia i zdrowia ludzkiego, to jednak pod względem prawnym nasuwają się wątpliwości, czy takie rozwiązanie byłoby w pełni zgodne z naturą stosunków cywilnoprawnych. Oczywiście konsekwencje dokonania opisanej zmiany powinny być zasadniczo pozytywne i przeciwdziałać przemęczeniu personelu medycznego wykonującego obowiązki, a tym samym prowadzić do poprawy jakości świadczeń medycznych. Nie można jednak zapominać, że zdaniem NIK nadużywanie umów cywilnoprawnych w celu obejścia ograniczeń dotyczących czasu pracy jest związane z brakami kadrowymi. Wprowadzenie maksymalnego nieprzerwanego czasu świadczenia opieki medycznej może jeszcze bardziej utrudniać zapewnienie stosownej liczby lekarzy i pielęgniarek. Wobec tego, jak zazwyczaj bywa przy kwestiach związanych z ochroną zdrowia, konieczne byłoby wprowadzenie rozwiązań dalekosiężnych i systemowych. ©℗