Brak ubezpieczenia nie zawsze skończy się zapłatą za leczenie na NFZ

Nieubezpieczony pacjent może uniknąć zapłaty za świadczenia realizowane przez NFZ. Wystarczy, że zostanie objęty wstecznie ubezpieczeniem albo że działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, iż ma prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim uchylił decyzję prezesa NFZ w sprawie kosztów leczenia pacjenta, który figurował w wykazie jako osoba nieubezpieczona. Sprawa dotyczyła dwóch badań tomografii komputerowej i świadczenia otolaryngologicznego. Pacjent złożył oświadczenie, że ma prawa do świadczeń, więc zostały mu one udzielone. Po czterech latach NFZ zwrócił się do niego o zapłatę za nienależnie uzyskane świadczenia, jednocześnie informując o możliwości wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Można to zrobić w terminie 30 dni od otrzymania zawiadomienia o wszczęciu postępowania, jeśli w okresie leczenia występowały przesłanki do zgłoszenia, np. jako członka rodziny.

Pacjent został wstecznie zgłoszony do ubezpieczenia przez swoją żonę, która była zarejestrowana jako osoba bezrobotna w okresie udzielania jednego z tych świadczeń. Dzięki temu było możliwe odstąpienie od dochodzenia zapłaty za nie, która wynosiła 34 zł. Żona poinformowała również, że w czasie gdy mężowi udzielano dwóch pozostałych świadczeń, była ubezpieczona w Holandii. Zobowiązała się uzyskać z holenderskiej instytucji ubezpieczeniowej dokument potwierdzający zgłoszenie męża jako członka rodziny. Instytucja odmówiła jednak potwierdzenia statusu ubezpieczeniowego męża, więc NFZ zwrócił się do mężczyzny o zapłatę za leczenie. Sprawa trafiła do sądu.

WSA stwierdził, że jednym z wyjątków od zasady płacenia za świadczenia, do których nie było się uprawnionym, jest działanie w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada się prawo do świadczeń (art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 2561 ze zm.). Przed wydaniem decyzji NFZ nie przeanalizował tego przepisu i nie dokonał oceny, czy pacjent mógł mieć uzasadnione przekonanie, że jest ubezpieczony przy swojej żonie pracującej w Holandii. Organ powinien również pouczyć pacjenta o treści przepisu art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Z uwagi na to uchybienie decyzja została uchylona, a sprawa przekazana do ponownego rozpoznania.

W świetle tego wyroku powstaje pytanie o sens przepisów dotyczących dochodzenia roszczeń od osób nieubezpieczonych. Zwłaszcza w sytuacji, gdy argumentem za ich nieegzekwowaniem może być uzasadnione przekonanie pacjenta, że posiadał prawo do świadczeń. Ponadto warto zwrócić uwagę na nakład pracy różnych instytucji w tej sprawie, koszty jej prowadzenia (sam koszt zastępstwa procesowego to 480 zł) i wartość spornej usługi. Postępowanie dotyczy trzech usług udzielonych w latach 2018–2019. Cztery lata po udzieleniu ostatniego ze spornych świadczeń jeszcze się nie zakończyło, a obecnie toczy się o zapłatę 915 zł. ©℗

orzecznictwo