Pytanie prawne zapadło na kanwie sprawy kobiety, która do 30 września 2018 r. była zatrudniona i podlegała obowiązkowo ubezpieczeniom społecznym, włącznie z chorobowym. Po rozwiązaniu umowy (i ustaniu tytułu ubezpieczenia) otrzymała trzy zaświadczenia lekarskie o niezdolności do pracy za okresy: 8–28 października, 29 października – 18 listopada i 19 listopada – 9 grudnia 2018 r. ZUS wyznaczył jej badanie kontrolne na 26 października 2018 r. Kobieta potwierdziła odbiór przesyłki, ale jak później wyjaśniała, koperta z organu rentowego okazała się pusta. Nie interweniowała jednak w ZUS w tej sprawie. O wyznaczonym badaniu dowiedziała się, gdy zanosiła do oddziału kolejne zwolnienia lekarskie.
Spór z ZUS
W konsekwencji organ rentowy przyznał kobiecie prawo do zasiłku chorobowego tylko za czas od 8 do 26 października (czyli daty badania kontrolnego) i odmówił go za okresy od 27 października do 18 listopada i od 19 listopada do 9 grudnia. Argumentował, że kobieta nie stawiła się na badanie, więc ważność utraciło pierwsze L4 za okres 27–28 października i za ten czas zasiłek się już nie należy.
Dlaczego zatem kobieta straciła też prawo do świadczenia za kolejne miesiące?
To następstwo uznania przez ZUS, że po utracie ważności pierwszego L4 (za 27–28 października) orzeczona w dwóch kolejnych zaświadczeniach niezdolność do pracy nie powstała w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego (rozwiązania umowy), o których mowa w art. 7 pkt 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 870 ze zm.; dalej: ustawa zasiłkowa).
Kobieta wniosła odwołania od wymienionych wyżej decyzji w części, która dotyczy odmowy przyznania jej prawa do zasiłku chorobowego.
Wygrana w I instancji
Sprawa trafiła do sądu. Sąd Rejonowy dla Krakowa-Nowej Huty w Krakowie zmienił zaskarżone odwołaniami decyzje i przyznał odwołującej zasiłek chorobowy od 27 października do 9 grudnia 2018 r.
W uzasadnieniu wskazał, że zgodnie z art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej w razie uniemożliwienia badania zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po terminie planowanej wizyty. Sąd uznał, że odwołująca nie zgłosiła się na badanie kontrolne, ponieważ przesyłka z ZUS, która do niej dotarła, była pusta. Nie może być zatem mowy o uniemożliwieniu przeprowadzenia badania kontrolnego przez kobietę. Nie wiedziała ona bowiem o wyznaczonym terminie.
Apelację od wyroku złożył ZUS.
Apelacja z wątpliwościami
Organ rentowy nie zgodził się z twierdzeniem, że odwołująca nie przyczyniła się do uniemożliwienia badania przez lekarza orzecznika ZUS.
Sąd Okręgowy w Krakowie podzielił te wątpliwości. Za niewiarygodne uznał twierdzenie ubezpieczonej, że otrzymała ona pustą kopertę. Uznał, że nieobecność kobiety na badaniu kontrolnym nie była obiektywnie usprawiedliwiona. W konsekwencji faktycznie uniemożliwiła ona przeprowadzenie badania. Zdaniem sądu ZUS prawidłowo uznał, że zaświadczenie lekarskie o niezdolności do pracy w okresie 8–28 października utraciło ważność po 26 października (czyli 27 i 28 października) – z mocy art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej.
Okoliczność dotycząca utraty ważności części zaświadczenia lekarskiego ma z kolei kluczowe znaczenie dla rozstrzygnięcia o prawie kobiety do zasiłku chorobowego w kolejnych okresach. SO w uzasadnieniu przywołał art. 7 pkt 1 ustawy zasiłkowej. Zgodnie z nim zasiłek chorobowy przysługuje osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała nie później niż w ciągu 14 dni od zakończenia ubezpieczenia.
Sąd zaznaczył, że w jego ocenie żadne regulacje prawne nie stanowią podstawy do kategorycznego stwierdzenia, że utrata ważności części L4 eliminuje możliwość ustalenia w postępowaniu sądowym, że nie doszło do przerwania ciągłości okresu niezdolności do pracy, o którym mowa w art. 7 pkt 1 ustawy zasiłkowej, a w konsekwencji utraty prawa do świadczenia za kolejne okresy. Inne stanowisko zdaniem sądu oznaczałoby, że osoba rzeczywiście niezdolna do pracy traciłaby nieodwracalnie prawo do zasiłku chorobowego wskutek fikcji prawnej, której nie można obalić, choć według wiedzy medycznej spełniała przesłanki do uzyskania świadczenia.
Dlatego zdaniem SO utrata ważności zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego niezdolność do pracy w okolicznościach, o których mowa w art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej, oznacza utratę zasiłku chorobowego za okres objęty unieważnioną częścią L4. Nie jest natomiast zawsze tożsama z przerwaniem niezdolności do pracy orzeczonej poprzednio przez lekarza w zaświadczeniu.
O tym, że taka interpretacja przepisu jest przyjmowana także przez ZUS, świadczy wydana w opisywanej sprawie decyzja, w której organ rentowy przyznał zasiłek chorobowy za okres pierwszych 19 dni niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia. Jak zauważył sąd, gdyby podejście organu rentowego było inne, to o pozytywnym rozstrzygnięciu w ogóle nie powinno być mowy. Nie został bowiem spełniony wymagany do nabycia prawa do zasiłku okres 30 dni nieprzerwanej niezdolności do pracy.
Pytania do SN
Dla pewności SO w Krakowie postanowił przedstawić Sądowi Najwyższemu do rozstrzygnięcia dostrzeżone przy rozpoznawaniu tej sprawy zagadnienie prawne. Zapytał, czy w sytuacji gdy osoba uprawniona do zasiłku po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, która nie stawiła się na badanie kontrolne, traci prawo do tego świadczenia bezpowrotnie również za okresy niezdolności do pracy potwierdzone L4, które zostały wydane po upływie 14 dni od daty utraty tytułu ubezpieczenia i po terminie wspomnianego badania. A może tylko za okresy niezdolności do pracy od terminu badania do ostatniego dnia zaświadczenia lekarskiego, które utraciło ważność? Chciał też wiedzieć, jakie uprawnienia ma w takiej sytuacji sąd. ©℗

opinia

Niezdolność do pracy to termin medyczny, a nie prawny
Paweł Matyja adwokat
Punktem wyjścia przy rozstrzyganiu takich przypadków powinno być orzeczenie Sądu Najwyższego z 17 listopada 2000 r. (sygn. akt II UKN 53/00). Wynika z niego, że sąd przy rozpoznawaniu spraw o zasiłek nie jest związany zaświadczeniami lekarskimi. Przekładając to orzeczenie na grunt opisywanej sprawy, należy uznać, że utrata ważności zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego niezdolność do pracy nie jest tożsama z przerwaniem trwania niezdolności do pracy orzeczonej poprzednio przez lekarza w zaświadczeniu lekarskim. Inne podejście prowadziłoby do bardzo niebezpiecznej sytuacji. Wystarczyłoby bowiem, aby ZUS wyeliminował jedno graniczne L4, żeby automatycznie zostały unieważnione pozostałe zwolnienia. W konsekwencji nie musiałby wypłacać zasiłku. W przypadku wątpliwości podczas postępowania sądowego powinno się zasięgnąć opinii biegłych co do czasu trwania niezdolności.

orzecznictwo

Postanowienie Sądu Okręgowego w Krakowie z 9 stycznia 2021 r. (sygn. akt VII Ua 95/19). www.serwisy.gazetaprawna.pl/orzeczenia