Zasiłek chorobowy przysługuje osobie podlegającej ubezpieczeniu chorobowemu po spełnieniu określonych warunków. Jeżeli płatnik zasiłku np. pracodawca, zleceniodawca albo ZUS, ustalając prawo do tego zasiłku, stwierdzi, że warunki nie zostały spełnione, informuje o tym ubezpieczonego. Osoba, która uważa, że zostały naruszone jej uprawnienia w tym zakresie, może wystąpić do ZUS o wydanie decyzji. Analogiczne zasady stosuje się przy wydawaniu decyzji, gdy istnieją przesłanki do pozbawienia ubezpieczonego prawa do zasiłku (ubezpieczony traci prawo do zasiłku m.in. w razie stwierdzenia nieprawidłowości w wykorzystywaniu zwolnienia lekarskiego).

Gdy ubezpieczony nie zgadza się z decyzją ustalającą brak prawa do zasiłku albo z pozbawieniem prawa do tego świadczenia, może się od niej odwołać. Każda decyzja zawiera informację o przysługujących ubezpieczonemu środkach odwoławczych. Pouczenie w decyzji określa termin i sposób wniesienia odwołania.

PRZYKŁAD: W RAZIE SPORU DECYZJA

Z pracownikiem zawarto umowę o pracę od 1 sierpnia 2008 r. Od 25 sierpnia do 29 sierpnia 2008 r. był on niezdolny do pracy z powodu choroby i przedłożył zaświadczenie lekarskie w celu wypłaty zasiłku chorobowego. Poprzednio pracownik był zatrudniony do 30 kwietnia 2008 r. u innego pracodawcy i otrzymał wynagrodzenie za czas choroby (33 dni). Obecny pracodawca odmówił pracownikowi wypłaty zasiłku chorobowego ze względu na zbyt krótki okres podlegania ubezpieczeniu chorobowemu. Wymagany okres wynosi 30 dni, a pracownik był zatrudniony (ubezpieczony) przed zachorowaniem przez 24 dni. Do okresu ubezpieczenia chorobowego uprawniającego do zasiłku nie można było zaliczyć okresu ubezpieczenia u poprzedniego pracodawcy, ponieważ przerwa między tymi ubezpieczeniami była dłuższa niż 30 dni. Pracownik nie zgadzał się z ustaleniami pracodawcy i odmową wypłaty zasiłku i zwrócił się do oddziału ZUS o wydanie decyzji w tej sprawie. Oddział ZUS, po zbadaniu sprawy, wydał pracownikowi decyzję odmawiającą prawa do zasiłku chorobowego, wskazując jednocześnie przysługujące środki odwoławcze.

Pośrednictwo ZUS

Odwołanie od decyzji ZUS przysługuje do sądu wskazanego w tej decyzji. Należy je jednak złożyć za pośrednictwem tego oddziału, który decyzję wydał. Można je wnieść na piśmie do oddziału ZUS albo do protokołu sporządzonego przez ten oddział. Gdy odwołanie ma formę pisemną, można je złożyć w oddziale ZUS osobiście albo wysłać za pośrednictwem poczty.

Termin na wniesienie odwołania wynosi jeden miesiąc od dnia doręczenia decyzji. Odwołanie złożone po terminie nie zostanie rozpatrzone, chyba że przekroczenie tego terminu nie jest nadmierne i nastąpiło z przyczyn niezależnych od ubezpieczonego.

Treść odwołania

Prawidłowo sporządzone odwołanie gwarantuje niezwłoczne nadanie biegu sprawie. Gdy odwołanie ma braki formalne, zostanie skierowane do niewłaściwego sądu, spowoduje to wydłużenie czasu jego rozpatrzenia.

Odwołanie złożone w formie pisemnej powinno zawierać:

• oznaczenie sądu, do którego jest kierowane,

dane osobowe (imię, nazwisko) ubezpieczonego i jego adres,

• oznaczenie zaskarżonej decyzji (numer decyzji nadany przez ZUS),

• określenie i zwięzłe uzasadnienie zarzutów i wniosków,

• przedstawienie dowodów na poparcie zarzutów,

• przedstawienie żądania sposobu rozwiązania sprawy,

• podpis ubezpieczonego albo jego przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika.

Ubezpieczony może odwołać się od decyzji wydanej przez ZUS, m.in. gdy uważa, że w niewłaściwy sposób zostały w niej zinterpretowane przepisy dotyczące prawa do zasiłku. W odwołaniu powinien wówczas wskazać na błędy w decyzji.

PRZYKŁAD: ODWOŁANIE OD DECYZJI ODDZIAŁU ZUS

Pracownik był niezdolny do pracy z powodu choroby od 4 do 8 sierpnia 2008 r. Osoby upoważnione przez pracodawcę przeprowadziły 6 sierpnia 2008 r. w miejscu zamieszkania pracownika kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy i nie zastały go w domu. Osoby kontrolujące były w tym dniu w domu pracownika dwukrotnie - o godzinie 9.00 i 14.00. W związku z dokonanymi ustaleniami sporządzono protokół kontroli, który po powrocie pracownika do pracy przedłożono mu w celu wniesienia ewentualnych zastrzeżeń. Pracownik wniósł zastrzeżenia, wyjaśniając jednocześnie przyczynę nieobecności w domu podczas kontroli. Pracodawca nie uwzględnił wyjaśnień pracownika i nie wypłacił mu zasiłku chorobowego za okres od 4 do 8 sierpnia 2008 r. Ponieważ pracownik nie zgadzał się z pozbawieniem go prawa do świadczenia, wystąpił do oddziału ZUS o wydanie decyzji w tej sprawie. Oddział wydał decyzję na podstawie ustaleń dokonanych przez pracodawcę. Z uwagi na to, że pracownik nadal uważał, że pozbawienie go prawa do zasiłku jest niesłuszne, wniósł odwołanie od decyzji.

Właściwy sąd

Odwołania od decyzji wydanych w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych (np. w sprawach dotyczących podlegania ubezpieczeniom społecznym) kieruje się do sądów okręgowych. Od zasady tej są jednak wyjątki. Jeden z nich dotyczy zasiłków. Sprawy o zasiłek chorobowy (a także wyrównawczy, opiekuńczy, macierzyński wynikające z ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa) rozpatruje sąd rejonowy.

Warto zapamiętać, że gdy oddział ZUS wyda decyzję odmawiającą prawa do zasiłku chorobowego z powodu niepodlegania ubezpieczeniu chorobowemu, to odwołanie od takiej decyzji także należy kierować do sądu rejonowego, który jest właściwy do rozpatrywania spraw o zasiłki, a nie do sądu okręgowego, który rozpatruje sprawy podlegania ubezpieczeniom społecznym. Także sprawy o zwrot nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wynikające z art. 66 ust. 2 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa należą do właściwości rzeczowej sądów rejonowych, co podkreślił Sąd Najwyższy w uchwale z 19 lutego 2008 r. (II UZP 7/07, Biul. SN 2008/2/25).

Rozpatrzenie odwołania przez ZUS

Po otrzymaniu odwołania od decyzji oddział ZUS ponownie analizuje sprawę, której dotyczy ta decyzja. Jeżeli z analizy treści odwołania, przytoczonych przez ubezpieczonego argumentów i dowodów wynika, że odwołanie jest zasadne, wówczas ZUS może uchylić lub zmienić zaskarżoną decyzję. Gdy ZUS uzna odwołanie w całości za słuszne, nie nadaje mu dalszego biegu. Sprawa jest rozpatrzona zgodnie z wnioskiem ubezpieczonego i nie ma potrzeby przekazywania jej do sądu. Jeśli natomiast okaże się, że odwołanie od decyzji jest słuszne tylko w części, ZUS zmienia ją w tej części. Wyjaśnić trzeba, że na ewentualną zmianę albo uchylenie decyzji oddział ZUS ma 30 dni od dnia wniesienia odwołania.

PRZYKŁAD: ZMIANA DECYZJI WSKUTEK ODWOŁANIA

Pracodawca obliczył pracownikowi podstawę wymiaru zasiłku chorobowego, nie uwzględniając w tej podstawie premii miesięcznej i kwartalnej. Pracownik nie zgadzał się ze stanowiskiem pracodawcy i wystąpił do oddziału ZUS o opinię w tej sprawie. Oddział ZUS, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, potwierdził stanowisko pracodawcy. Ubezpieczony nadal jednak twierdził, że zgodnie z przepisami płacowymi obowiązującymi u pracodawcy obie premie powinny być wliczone do podstawy wymiaru zasiłku. Wobec powstałego sporu oddział ZUS na wniosek ubezpieczonego wydał decyzję, od której ubezpieczony wniósł odwołanie. Po ponownej analizie przepisów płacowych ZUS zmienił decyzję w części dotyczącej premii miesięcznej na korzyść ubezpieczonego. Okazało się bowiem, że jest to premia, do której pracownik nie zachowuje prawa w okresie pobierania zasiłków i w związku z tym powinna być uwzględniania w podstawie ich wymiaru. Podtrzymano natomiast decyzję w części dotyczącej premii kwartalnych. Ponieważ z tą częścią decyzji ubezpieczony się nie zgadzał i wniósł w tej sprawie odwołanie, zostało ono przez oddział ZUS skierowane do sądu celem rozstrzygnięcia i wydania wyroku.

Gdy odwołanie od decyzji nie zostanie w całości lub w części uwzględnione, oddział ZUS przekazuje niezwłocznie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia jego wniesienia, sprawę do sądu wraz z uzasadnieniem.

Postępowanie przed sądem

Gdy odwołanie od decyzji ZUS trafi do sądu, podlega ocenie, czy spełnia wymogi formalne. W razie błędów lub braków sąd wzywa ubezpieczonego do poprawienia lub uzupełnienia odwołania.

Postępowanie przed sądem ma charakter zwykłego procesu. Ubezpieczony będący jego stroną powinien przygotować wszelkie dowody potwierdzające argumenty zamieszczone w odwołaniu od decyzji.

Rozpatrując odwołanie od decyzji, sąd może je oddalić, gdy uzna, iż nie ma podstaw do jego uwzględnienia. Może także uwzględnić odwołanie i wówczas zmienia zaskarżoną decyzję w całości lub w części i orzeka co do istoty sprawy albo ją uchyla i przekazuje do ponownego rozpatrzenia przez ZUS.

Ważne!

Odwołanie od decyzji wydanej przez oddział ZUS w sprawie o zasiłek chorobowy wnosi się na piśmie do tego oddziału, który decyzję wydał, lub do protokołu sporządzonego przez ten oddział

Podstawa prawna

• Art. 63 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2005 r. nr 31, poz 267 z późn. zm.).

• Art. 83 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2007 r. nr 11, poz. 74 z późn. zm.).

• Art. 4778-47714 ustawy z 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania cywilnego (Dz.U. nr 43, poz. 296 z późn. zm.).