Firma, która nie odprowadza składek do NFZ, nie obawia się, że zapłaci za leczenie pracownika. NFZ może, ale nie ściga nieuczciwych firm, bo ich weryfikacja jest kosztowna i długotrwała. Szpitale tracą na leczeniu nieubezpieczonych osób, bo fundusz nie chce za nie płacić.
NFZ nie obciąża nierzetelnych pracodawców nieopłacających składek zdrowotnych kosztami leczenia ich pracowników. Nie robi tego, mimo że ma takie prawo. Tłumaczy, że nie może tego robić, bo nie dysponuje np. aktualnymi listami osób, które są zatrudnione przez konkretną firmę.
Prowadzący szpitale twierdzą, że z tego powodu NFZ traci kilkaset milionów złotych rocznie. Związek Powiatów Polskich (ZPP) proponuje więc wprowadzenie rozwiązania, w którym środki ze składek byłyby co roku powiększane o kwotę, którą szpitale wydały na leczenie ubezpieczonych, za których nie były odprowadzone składki do NFZ.
Resort zdrowia nie widzi jednak problemu i twierdzi, że zaległości od nierzetelnych pracodawców są ściągane przez ZUS i następnie przekazywane do NFZ.

Płacą z własnej kieszeni

Jeżeli pracodawca nie odprowadza składek za pracowników, ich prawo do korzystania ze świadczeń finansowanych przez NFZ wygasa po 30 dniach od ostatniej wpłaty. Wtedy pracownik, który trafi do szpitala, nie może udowodnić, nie z własnej winy, że jest ubezpieczony.
– Od każdego pacjenta szpital, lekarz czy przychodnia musi żądać dokumentu, który potwierdza, że jest ubezpieczony. Tylko wtedy koszt świadczenia pokryje NFZ – tłumaczy Kamila Wicińska, rzecznik prasowy dwóch szpitali klinicznych w Bydgoszczy.
Dodaje, że część pacjentów zaraz po przyjęciu do szpitala informuje, że nie jest ubezpieczona i nie ma innego tytułu ubezpieczenia. Wtedy płacą za udzielone świadczenia. Osoby takie stanowią jednak mniejszość.
Pozostali chorzy przeważnie twierdzą, że są ubezpieczeni, tylko nie mają przy sobie dokumentu, który to potwierdza. Na jego dostarczenie mają w takiej sytuacji do 30 dni. Większość to robi, ale zdarzają się też tacy, którzy, mimo że pracują, nie są ubezpieczeni, bo ich firma nie odprowadza w terminie składek zdrowotnych.



Płaci pracodawca

Wtedy powstaje pytanie, kto ma zapłacić szpitalowi za leczenie pracownika – NFZ, pracownik czy pracodawca. Fundusz twierdzi, że to nie jego obowiązek, bo leczony nie był ubezpieczony. Również pracownik nie może być obciążony kosztami leczenia, bo przecież składka zdrowotna była potrącona z jego pensji.
W takiej sytuacji kosztami powinien być obciążony nierzetelny pracodawca. Pozwala na to art. 50 ust. 5 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z późn. zm.). Wskazuje, że w razie nieodprowadzania przez płatnika (najczęściej firmę) przez okres dłuższy niż miesiąc składki zdrowotnej za ubezpieczonego NFZ obciąża go kosztami udzielnych świadczeń. Innymi słowy wystawia mu rachunek za przeprowadzony zabieg czy udzieloną poradę.
– Gdy pracodawca, mimo że powinien, nie płaci składki za pracownika, a ten korzysta z opieki zdrowotnej, NFZ ma prawo obciążyć firmę kosztami jego leczenia – podkreśla Piotr Olechno, rzecznik prasowy Ministerstwa Zdrowia.



NFZ ma prawo, ale nie korzysta

Jak sprawdziliśmy, NFZ w ogóle z tego prawa nie korzysta. Tłumaczy, że jest to praktycznie niemożliwe.
– Zweryfikowanie pracodawcy, który nie płaci składek za pracowników, może trwać nawet kilka miesięcy – mówi Marek Jakubowicz z podkarpackiego Funduszu.
W tym celu NFZ musiałby dysponować aktualną listą osób zatrudnionych u płatnika.
– Takie zestawienie musiałoby pochodzić z ZUS. O tym, że te dane do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych spływają z opóźnieniem, wiadomo nie od dziś – dodaje Mariusz Szymański z pomorskiego NFZ.
Poza tym do skutecznego ściągania należności od nieuczciwych pracodawców Fundusz potrzebowałby zatrudnienia dodatkowych pracowników, a także wprowadzenia pełnej informatyzacji.
– To wiązałoby się z pewnością z dużymi nakładami finansowymi – dodaje Mariusz Szymański.
Taka argumentacja nie przekonuje jednak samorządów, które są właścicielami większości szpitali. Wskaźnik ściągalności składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne przez ZUS spadł w ubiegłym roku do 96 proc. Jeszcze w 2008 roku wynosił on 99,4 proc.
– Brak determinacji NFZ w ściąganiu należności od nierzetelnych płatników przede wszystkim odbija się negatywnie na sytuacji świadczeniodawców. Przecież oni udzielili świadczeń, ale nikt im za to nie zapłacił – mówi Marek Wójcik, ekspert ds. ochrony zdrowia ZPP.
To natomiast oznacza realne straty do szpitali. W przypadku niektórych placówek sięgają one nawet kilkuset tysięcy złotych rocznie.
– W ciągu roku mamy takie miesiące, że nawet 30 proc. przyjętych pacjentów w efekcie okazuje się, że nie ma prawa do ubezpieczenia zdrowotnego – mówi Witold Skręt, zastępca dyrektora ds. medycznych w Wojewódzkim Zespole Specjalistycznym w Rzeszowie.
Zarządzający szpitalami wskazują, że skorzystanie przez NFZ z dostępnego prawa, nawet gdyby musiał ponieść tego koszty, przyniesie jednak więcej korzyści. Jeśli Fundusz wystawi jakiejś firmie rachunek, na przykład na kilkanaście tys. zł, będzie to działać prewencyjnie także na inne firmy. Zdając sobie sprawę z konsekwencji, będą płacić regularnie.



Nie ma problemu

Ministerstwo Zdrowia nie widzi jednak problemu. Według niego nie ma potrzeby zmiany przepisów. Nie zgadza się więc na propozycję powiatów, by zwiększyć w danych roku środki na lecznictwo o sumę, która odpowiadałaby kwocie, na jaką zostały udzielone świadczenia ubezpieczonym, za których płatnicy nie opłacili składek zdrowotnych. Resort podkreśla, że zgodnie z obowiązującym prawem ZUS może sprawdzać pracodawców, czy regularnie opłacają składki. Gdy nie płacą, muszą uregulować należności z odsetkami. Środki te są przekazywane do NFZ.
– Nie ma więc konieczności zmiany obowiązujących przepisów – mówi Piotr Olechno.
Eksperci podkreślają jednak, nawet jeżeli propozycja ZPP wzbudza wątpliwości, system wymaga zmian, tak aby prawo do obciążenia nieuczciwego pracodawcy kosztami leczenia pracowników było faktycznie realizowane.
– Można np. zastanowić się nad takim rozwiązaniem, że płatnik, który nie opłaca składki regularnie i terminowo, od kolejnego okresu opłaca przez 12 miesięcy składkę podwyższoną o pewien ryczałt, który jest średnią kosztów świadczeń przypadających na jednego ubezpieczonego – uważa Rafał Janiszewski z Kancelarii Doradczej Rafał Janiszewski.
2,2 mld zł tegoroczne manko w NFZ