Każda apteka może sprzedawać leki refundowane i dawać na nie różnego typu rabaty od ceny urzędowej, np. sprzedając lek za złotówkę. Wynika to stąd, że refundacja jest wypłacana aptece przez NFZ na podstawie tzw. zbiorczych zestawień zrealizowanych recept wyszczególniających łączną wysokość refundacji za dany okres, np. pół miesiąca.

– Refundacja jest wypłacana także na podstawie danych takich, jak m.in. numer recepty, data wydania, kwota refundacji i innych szczegółowo określonych przepisami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz rozporządzeń wykonawczych wydanych na jej podstawie – tłumaczy Michał Czarnucha z kancelarii Domański Zakrzewski Palinka.

Zasady refundacji mają jednak ulec znaczącym zmianom w związku z nową ustawą o refundacji leków, nad którą pracuje Sejm. Każda apteka będzie musiała mieć podpisaną z NFZ umowę regulującą zasady współpracy. Na początku może to przysporzyć sporych trudności, bo obecnie na rynku działa ok. 13,5 tys. aptek. Apteki będą więc zdane na dobrą wolę funduszu.

Nowe obowiązki i zagrożenia

Umowa oprócz podstawowych danych apteki obejmować będzie m.in. zobowiązanie do stosowania sztywnych cen i marż oraz kary umowne.

Michała Czarnucha uważa, że NFZ będzie miał bardzo szerokie uprawnienia do zerwania umowy z apteką, np. w przypadku utrudniania czynności kontrolnych. W dodatku projekt ustawy nie przewiduje żadnej instancji odwoławczej w sytuacji rozwiązania przez NFZ umowy.

– Biorąc pod uwagę to, że bez umowy apteka nie będzie mogła wydawać produktów refundowanych – nowy system może doprowadzić do całkowitego uzależnienia apteki od woli urzędników – stwierdza Michał Czarnucha.

Zmian nie unikną też lekarze. Teraz jeśli w ramach kontraktu z NFZ leczą pacjentów samodzielnie lub jako pracownicy szpitala czy przychodni, leki i inne materiały refundowane przepisują z automatu. Nieco bardziej skomplikowana sytuacja jest w gabinetach prywatnych.

Zasady ordynowania

– Lekarz lub felczer, niebędący lekarzem lub felczerem ubezpieczenia zdrowotnego, musi mieć podpisaną umowę z funduszem na wystawianie recept na leki i wyroby medyczne objęte refundacją – tłumaczy Magdalena Stawarska z Centrali NFZ.

Projekt ustawy wprowadza rewolucyjne zmiany w zakresie ordynowania leków przez lekarzy. Zgodnie z propozycjami każdy lekarz ma być zobowiązany do zawarcia indywidualnej umowy z NFZ, a nie tylko ci działający w sektorze prywatnym. Konsekwencją zawarcia takich umów będzie możliwość pociągnięcia lekarzy do odpowiedzialności z tytułu nieprawidłowości w ordynowaniu produktów refundowanych.

Duże emocje budzić może art. 46 ust. 7 projektowanej ustawy, zgodnie z którym lekarz zobowiązany będzie do zwrotu do NFZ kwoty refundacji m.in. w przypadku wypisania recepty nieuzasadnionej udokumentowanymi względami medycznymi lub gdy wypisze receptę w miejscu niewymienionym w umowie.

– O tym, czy wypisanie recepty było nieuzasadnione względami medycznymi, będą prawdopodobnie orzekać urzędnicy NFZ, których jednym z podstawowych celów jest przecież ograniczenie wydatków NFZ – obawiają się eksperci. Sami lekarze boją się utraty suwerenności.

Konsekwencje dla lekarzy

– Lekarz przepisując produkt refundowany, stawiany jest w trudnej sytuacji, gdyż przekroczenie uprawnień bardzo mgliście określonych w ustawie może skutkować poważnymi sankcjami finansowymi – uważa Michał Czarnucha.

Sankcją ma być obowiązek zwrotu refundacji wraz z odsetkami, a nawet rozwiązanie umowy z NFZ. Uniemożliwi to lekarzowi wypisywanie recept na produkty refundowane.

W ten sposób ogranicza się swobodę aptek i lekarzy.

PRZYKŁAD

Jakie są zasady rozliczania apteki z NFZ za leki refundowane

Po przekazaniu przez aptekę w terminie ustawowym dokumentacji rozliczeniowej oddział Narodowego Funduszu Zdrowia dokonuje oceny jej kompletności, poprawności oraz zgodności. Apteka taką dokumentację może przekazywać nie częściej niż raz na 14 dni. Kompletne dokumenty sprawdzane są pod względem poprawności merytorycznej oraz rachunkowej. Następnie dokonywane jest porównanie zgodności finansowej zbiorczego zestawienia z zestawieniem szczegółowym. Po przeprowadzeniu powyższych kontroli i stwierdzeniu poprawności zestawienie zbiorcze zostaje zaksięgowane. Dopiero później następuje przelew środków z tytułu refundacji cen leków za okres wskazany w zestawieniu.

Podstawa prawna

Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z późn. zm.).