Łamanie prawa - zasada czy margines

JAROSŁAW KOZERA

- W kontekście wszczętych postępowań prokuratorskich narasta niepewność co do dopuszczalności najróżniejszych form współpracy między przemysłem a placówkami ochrony zdrowia. Dotyczą one szczególnie darowizn dla placówek medycznych, stowarzyszeń wspierających oraz instytucji zajmujących się organizacją kongresów medycznych, a także finansowania udziału lekarzy w kongresach - jakiego kraju dotyczy ten opis? Wyjaśniam, że chodzi o Niemcy - najlepiej zorganizowany kraj w Europie. Ten przykład świadczy o tym, jak powszechny charakter ma zjawisko korupcji.

MARIOLA DWORNIKOWSKA

- Resort zdrowia współpracuje z Fundacją im. Stefana Batorego, która trzy miesiące temu przygotowała raport Barometr Korupcji. Określiła w nim pewne obszary i zbadała odczucia społeczne na temat zachowań korupcyjnych. Ten raport nie był korzystny dla środowiska medycznego. Wynika z niego, że korupcja nie jest postrzegana przez badanych jako zjawisko marginalne. Dlatego działania Ministerstwa Zdrowia w zakresie walki z korupcją w ochronie zdrowia koncentrują się na tym, żeby to zjawisko nie było zasadą, jak to jest obecnie.

JERZY GRYGLEWICZ

- Korupcją nazywamy zjawisko wykorzystywania funkcji publicznej dla prywatnego zysku. Warto przypomnieć, że zgodnie z jednym z orzeczeń sądu najwyższego lekarz jest funkcjonariuszem publicznym. Nie zgadzam się z ministrem zdrowia, że korupcja jest zasadą w systemie ochrony zdrowia. Tego typu działanie jest przede wszystkim przestępstwem. Jeżeli uznamy, że czyn niedozwolony jest zasadą, to dojdziemy do paradoksalnych wniosków. Niewątpliwie jednak zjawisko korupcji występuje w systemie lecznictwa.

CEZARY ŚLEDZIEWSKI

- Pytaniem, które wymaga odpowiedzi, jest kwestia, czy korupcja w systemie ochrony zdrowia jest zasadą czy też nie. Jeżeli założymy, że systemem rządzi korupcja, to jest to bardzo groźne. Jeżeli natomiast są to tylko odstępstwa od normy, to trzeba powiedzieć sobie, jak z nimi walczyć. Dlatego jako pacjent oczekiwałbym od resortu zdrowia głębszej diagnozy zjawiska korupcji.

BOGDAN ZACHARSKI

- Czy w kontekście systemu ochrony zdrowia można mówić już o korupcji czy raczej o złym obyczaju. Korupcja jest przecież przestępstwem zdefiniowanym prawnie. W związku z tym, jeżeli jest powszechna, to świadczy to o słabości całego państwa i niemocy organów ścigania. Myślę, że w ochronie zdrowia mamy raczej problem z wyznaczeniem jasnej granicy, gdzie kończy się etyczne zachowanie, a zaczyna coś nagannego. Mówiąc o korupcji w życiu publicznym, niezwykle łatwo jest wpaść w pułapkę uogólniania problemu. Jeden przypadek mocno nagłośniony w mediach może rzutować na postrzeganie całego środowiska.

JACEK WOJCIECHOWICZ

Myślę, że teza, że zjawisko korupcji w ochronie zdrowia nie jest problemem, jest z założenia niesłuszna. Bank Światowy już w 1997 roku przeprowadził badanie, w którym pytaliśmy o tzw. opłaty nieformalne. Z tych badań wynikało, że 29 proc. respondentów przyznało się do dokonywania płatności nieformalnych. Można powiedzieć, że część z nich miała charakter ściśle korupcyjny. Z ostatnich badań przeprowadzonych przez Fundację Batorego wynika, że około 5 proc. respondentów przyznało, że miało bezpośredni kontakt z korupcją w systemie ochrony zdrowia. Od lat lekarze, zaraz po politykach, są postrzegani jako najbardziej skorumpowana grupa zawodowa.

IZABELA TROJANOWSKA

Brak świadomości ze strony pacjenta własnych praw jest tym czynnikiem, który w bardzo dużym stopniu wpływa na zjawisko korupcji w ochronie zdrowia. Do departamentu kontroli i nadzoru codziennie przychodzi nawet 60 skarg, w różnych sprawach od pacjentów. Ale po tych listach widać, jak niska jest ich świadomość tego, co im się należy albo czego mogą żądać od lekarza. Dlatego tak ważna jest edukacja pacjentów w tym zakresie.

Niewłaściwe relacje pacjenta z lekarzem

JERZY GRYGLEWICZ

Wydaje się, że obszarem najmniej narażonym na zjawisko korupcji w relacjach pacjent-lekarz jest niepubliczny sektor usług medycznych, w tym podstawowa opieka zdrowotna. Zdecydowanie najczęściej do niewłaściwych relacji na styku pacjent - lekarz dochodzi w publicznych szpitalach. Tam jest to wynik występowania systemu kolejkowego do deficytowych świadczeń zdrowotnych. Problemu kolejek nie można całkowicie wyeliminować. Wprowadzenie list oczekujących w szpitalach miało uporządkować dostęp do świadczeń zdrowotnych. Obecnie jednak jest to fikcja.

Listy oczekujących na uzyskanie danego świadczenia muszą być budowane w sposób transparentny, tak aby każdy pacjent wiedział, w jaki sposób on się w niej przemieszcza. Ten system musi zostać uporządkowany.

JACEK WOJCIECHOWICZ

Korupcja między pacjentem a lekarzem jest przede wszystkim wynikiem braku równowagi między popytem a podażą świadczeń zdrowotnych. To efekt m.in. problemu finansowania systemu lecznictwa, efektywności zbierania składek, ustalenia priorytetów dotyczących wydatków NFZ itp. Od strony pacjenta natomiast mamy doczynienia z pewnymi zaszłościami historycznymi. Przez lata zostali oni przyzwyczajeni do wyrażania swojej wdzięczności wobec lekarza. W niektórych krajach granice wdzięczności pacjenta są bardzo dobrze sprecyzowane. W Wielkiej Brytanii lekarz jako urzędnik państwowy nie ma prawa do przyjmowania żadnych wyrazów wdzięczności poza bardzo dokładnie określonymi dopuszczalnymi formami. Ich wartość nie może jednak przekraczać 25 funtów i wszystkie lekarz musi zgłosić swojemu przełożonemu.

MARIOLA DWORNIKOWSKA

Jeżeli wyjdziemy z założenia, że świadczenie zdrowotne stało się dobrem luksusowym, to dajemy przyzwolenie na nieprawidłowe zachowania ze strony pacjenta. Korupcja ma charakter stopniowy. Zaczyna się od drobnych nieprawidłowości, potem są oszustwa, a na końcu występuje korupcja. Jeżeli założymy, że jej podstawowym źródłem jest brak równowagi między podażą a popytem, to znajdziemy się w zamkniętym kręgu i odsuniemy się od walki z samym zjawiskiem nieprawidłowości, a skupimy się jedynie na finansowym aspekcie funkcjonowania systemu lecznictwa.

ZDZISŁAW SABIŁŁO

W moim przekonaniu należy faktycznie zmienić system funkcjonowania szpitalnych kolejek. To jest główne źródło niewłaściwych relacji między lekarzami a pacjentami. Uważam, że fakt ich występowania i prowadzenia w szpitalach jest zły. Pewnym rozwiązaniem tego problemu mogłoby być wprowadzenie na oddziałach tzw. konsultanckiego systemu zarządzania w miejsce ordynatorskiego.

JAROSŁAW KOZERA

Nie można zapominać o tak prozaicznej, wydawałoby się, rzeczy, jak uczucie wdzięczności. Pacjent czuje się zobowiązany wobec lekarza. Bardzo często dla własnego lepszego samopoczucie wręcza lekarzowi pewną formę gratyfikacji. Mechanizmem, który pomógłby w pewnym stopniu uniknąć tego typu sytuacji, byłoby wprowadzenie współpłacenia dla pacjentów. Jeżeli pacjent zapłaci 10 zł za udzieloną usługę, nie czuje się zobowiązany w inny sposób wobec lekarza.

Dopuszczalne zachowania lekarzy i firm farmaceutycznych

JERZY GRYGLEWICZ

Niewłaściwe zachowania na styku lekarz-firma farmaceutyczna to wynik m.in. braku jasnych procedur postępowania lekarskiego (czyli tzw. wskazań terapeutycznych do zastosowania takiego, a nie innego leku). Lekarz ma bardzo dużą swobodę w ordynacji leków. Przykładem nieprecyzyjnego prawa, które teoretycznie miało ograniczać sztuczne zawyżenie sprzedaży leków, jest art. 63 ust. a)-c) znowelizowanej ustawy zdrowotnej. Przepis ten mówi o tym, że lekarz nie może żądać i przyjmować nieuzasadnionej korzyści majątkowej, która może wpłynąć na to, jaki lek jest przez niego przepisywany. Grozi za to kara do pięciu lat. Przepis ten dotyczy przepisywania leków refundowanych. Czy to oznacza, że lekarz może żądać korzyści materialnej za zaordynowanie leków nierefundowanych przez NFZ.

ZDZISŁAW SABIŁŁO

Kwotowe ograniczenia gratyfikacji są określone w kodeksach farmaceutycznych etyki marketingowej. Nasze stowarzyszenie ma swój wewnętrzny kodeks. Są tam bardzo jasno określone takie zagadnienia, jak sponsoring, wręczanie prezentów przez przedstawicieli firm farmaceutycznych. Stanowi on, że jedyną formą wyrażenia wdzięczności wobec lekarz może być wręczenie mu prezentu do wartości 100 zł. Musi on być ściśle związany z praktyką lekarską, czyli mogą to być słuchawki, fartuch lekarski itp. W podobnym kierunku idzie prawo farmaceutyczne. W związku z tym, jeżeli przedstawiciel handlowy wykracza poza te normy, musi liczyć się z sankcją karną. Poza tym, w naszej organizacji mamy trzyinstancyjny sąd. Dzięki tym mechanizmom udaje się Infarmie wyłapywać nieprawidłowości w działaniu firm farmaceutycznych.

KATARZYNA TYCZKOWSKA-KOCHAŃSKA

Jako firma farmaceutyczna mamy jasno zdefiniowane, co powinno tworzyć, oprócz prawa, nasze wewnętrzne procedury etycznego zachowania. Również przejrzyście są określone podstawowe zasady relacji lekarz - firma farmaceutyczna. Wynika z nich, że najważniejsze jest dobro pacjenta, etyczne działanie i merytoryczna promocja produktu. To pomaga naszym pracownikom budować właściwe relacje ze swoimi partnerami biznesowymi.

CEZARY ŚLEDZIEWSKI

Lekarz decyduje o popycie na leki, wypisując je na recepcie. Mamy zapisane w ustawie zdrowotnej, że NFZ ma monitorować ordynacje leków. Brakuje jednak zaleceń terapeutycznych dla lekarzy, jakie leki powinien przepisywać w przypadku konkretnej choroby. To jest bardzo poważna luka w prawie, bo dopuszcza się dowolność w przepisywaniu leków refundowanych ze środków publicznych. Brak receptariusza powoduje, że jeszcze długo nie znikną zarzuty, że tzw. repy (przedstawiciele handlowi firm farmaceutycznych) płacą lekarzom za wypisywanie recept na konkretne leki. W tym wszystkim zapominamy, że przedstawiciele handlowi firm farmaceutycznych odgrywają niesłychanie ważną rolę informacyjną. To oni przedstawiają lekarzom dane o nowych lekach, o ich działaniu i skutkach. Tego, niestety, resort zdrowia nie robi.

BOGDAN ZACHARSKI

Kwestią, która wzbudza bardzo wiele kontrowersji i również stanowi pole do nadużyć, są zjazdy, kongresy sponsorowane przez firmy medyczne. Oczywiście bardzo ważne jest uczestnictwo lekarzy w tego typu inicjatywach. Ale odrębną sprawą jest sposób ich organizowania. Na jednej ze stron internetowych dużego stowarzyszenia medycznego można znaleźć informację, że w 2006 roku ich kongres zakończył się wynikiem finansowym w wysokości ponad 1 mln zł. To nie jest prawnie zakazane, ale powstaje pytanie, czy działanie, które przyniosło wymierny skutek finansowy, nie przekroczyło granicy dopuszczalnego zachowania. W tych obszarach, gdzie w grę wchodzą naprawdę duże pieniądze, granice dopuszczalnych zachowań muszą być bardzo precyzyjnie wyznaczone.

ZDZISŁAW SABIŁŁO

Zjazdy i konferencje służą m.in. temu, żeby poszerzać wiedzę medyczną. Firmom farmaceutycznym wolno je sponsorować, ale jedynie w wyjątkowych sytuacjach może to dotyczyć spotkań organizowanych za granicą. W takim wypadku musi to być bardzo dobrze udokumentowane merytorycznie. Możemy sponsorować transport lekarza do miejsca, gdzie odbywa się kongres, ale nie możemy opłacać rzeczy dodatkowych, niezwiązanych z samym kongresem, czyli obiadów, kolacji.

Natomiast nie widzę nic złego w tym, że jakieś stowarzyszanie medyczne na swojej stronie internetowej przekazało informację o wyniku finansowym zakończonego zjazdu. To jest właśnie przejaw transparentności informacji. Kolejnym krokiem byłoby dołączenie danych o tym, na co środki uzyskane w ten sposób zostały wykorzystane.

JAROSŁAW KOZERA

Recepta to jest po prostu czek. Pacjent idzie z wypisaną receptą do apteki i ją wykupuje. Pewna jej część jest refundowana przez NFZ. To powoduje, że lekarz, wystawiając receptę, nie martwi się o pokrycie jej wartości przez płatnika. Natomiast instytucja, która za to płaci, nie ma najmniejszego wpływu na to, co lekarz wypisuje. Układ idealny. Czy to powinno tak wyglądać? Wydaje się raczej, że płatnik powinien mieć realny wpływ na to, jakie leki lekarz ordynuje swoim pacjentom.

Niezbędne działania ograniczające korupcję

MARIOLA DWORNIKOWSKA

Resort zdrowia stawia przede wszystkim na edukację, bo niezbędne regulacje prawne, mówiące o nieakceptowalności korupcji w systemie lecznictwa, już funkcjonują. Dlatego planujemy przeprowadzenie szerokiej akcji informacyjnej i edukacyjnej. Ma ona na celu uczulenie, szczególnie pacjentów, na zachowania etyczne. Liczymy na to, że dzięki tej akcji uda nam się przedstawić system ochrony zdrowia w pozytywnym aspekcie. Chcemy, aby pracownicy służby zdrowia nie byli, w takim potocznym odbiorze, postrzegani tylko i wyłącznie przez pryzmat doniesień medialnych o kolejnych zatrzymaniach wśród lekarzy.

BOGDAN ZACHARSKI

Wydaje się, że niezbędnym działaniem, które wpłynie na ograniczenie korupcji na styku pacjent-lekarz, jest wprowadzenie tzw. współpłacenia. Ponieważ człowiek zachowuje się zawsze racjonalnie, usankcjonowanie naprawdę drobnych opłat dla pacjentów wydaje się uzasadnione. Jeżeli pacjent musi z własnej kieszeni wyciągnąć pieniądze i zapłacić za jednostkowe świadczenie, to ono do razu nabiera dla niego wymiernej wartości.

JERZY GRYGLEWICZ

Chcąc walczyć z korupcją w systemie lecznictwa, należy stworzyć jasne i przejrzyste procedury podejmowania decyzji przez urzędników publicznych. Jeśli urzędnik je stosuje, to, po pierwsze, zyskuje gwarancję poczucia własnego bezpieczeństwa, bo nikt mu nie zarzuci jakichś niewłaściwych zachowań, i po drugie, uczestnicy systemu ochrony zdrowia mają pewność jednolitości podejmowanych decyzji. I właśnie rolą resortu zdrowia jest określenie tych procedur.

IZABELA TROJANOWSKA

Jest ustawa o działalności lobbingowej w procesie stanowienia prawa, która wyznacza pewne granice wpływu lobbystów. Te zasady obowiązują również pracowników departamentu lekowego, który zajmuje się budowaniem list refundacyjnych. Mają oni m.in. obowiązek przesyłania sprawozdań ze spotkań z firmami farmaceutycznymi. Na stronach Biura Informacji Publicznej zaznacza się, jakie to miało przełożenie na wprowadzenie konkretnego przepisu. Projekty aktów prawnych są zamieszczane na stronach internetowych. W ramach służby przygotowawczej każdy pracownik Ministerstwa Zdrowia ma obowiązek przeszkolenia w zakresie etycznego zachowania i postępowania.

ZDZISŁAW SABIŁŁO

Uważam, że obecnie już istnieje wystarczająco dużo narzędzi do walki z korupcją w każdym obszarze życia publicznego, w tym również w ochronie zdrowia. Pytanie tylko, jak są one wykorzystywane, a kary egzekwowane. Uważam, że droga w kierunku edukacji, określania i identyfikacji zagrożeń korupcyjnych jest jak najbardziej właściwa.

Poza tym są trzy mechanizmy, które mogłyby pomóc wyleczyć system ochrony zdrowia z korupcji - wolny rynek, konkurencja, transparentność. Jeżeli te trzy elementy znajdą swoje odzwierciedlenie w systemie, to nieprawidłowe zachowania zostaną ograniczone do minimum.

JACEK WOJCIECHOWICZ

Walka z korupcją w systemie lecznictwa to jest przede wszystkim doprowadzenie do jego restrukturyzacji. Chodzi o stworzenie mechanizmów, które zmniejszą nierównowagę pomiędzy popytem a podażą świadczeń medycznych. Należy ucywilizować system tworzenia kolejek. W tym kontekście uważam, że niezbędną rzeczą jest wprowadzenie systemu dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Myślę, że dzięki temu systemowi uda się odciążyć system publiczny, który obecnie finansuje większość świadczeń zdrowotnych.

JAROSŁAW KOZERA

Zgadzam się, że walka z korupcją w systemie lecznictwa wymaga zaangażowania całego środowiska medycznego. Uważam, że największe możliwości jej likwidacji daje praca organiczna, czyli informacja, edukacja i kreowanie pozytywnych zachowań.

Polmed oraz Stomoz zapoczątkowali pewną inicjatywę, która ma na celu m.in. ujednolicenie wzorów umów, np. o darowiznę, udziału lekarzy w kongresach itp. To jest ten pierwszy krok w określeniu i definiowaniu działań właściwych i tych, które są niedopuszczalne.

ANDRZEJ SOŚNIERZ

Zgadzam się, że kolejek nie da się całkowicie wyeliminować. Ale stworzenie takiego systemu kolejkowego, jaki jest w Polsce, to kolejna okazja do korupcji. To jest właśnie to wąskie gardło systemu. Dlatego kolejki należy ustanowić tam, gdzie są one niezbędne, a ograniczać tam, gdzie jest to możliwe. W innej sytuacji zawsze będzie to stwarzało okazję do niewłaściwego postępowania pacjenta, lekarza, urzędnika. Dlatego należałoby określić, w zakresie jakich usług kolejki są dopuszczalne i do jakiego poziomu.

JAK WALCZYĆ Z KORUPCJĄ - WNIOSKI

• Ograniczanie systemu kolejkowego w dostępie do świadczeń medycznych

• Wprowadzenie zasady współpłacenia za dostęp do usług medycznych

• Edukacja pacjentów i lekarzy w zakresie eliminowania niewłaściwych zachowań

• Wprowadzenie systemu dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych

• Restrukturyzacja w celu zmniejszenia nierównowagi pomiędzy popytem a podażą świadczeń medycznych

• Wprowadzenie receptariusza - zalecenia terapeutyczne dla lekarzy, jakie leki powinni przepisywać w przypadku konkretnej choroby

• Jasne i przejrzyste procedury podejmowania decyzji przez urzędników publicznych

• Wprowadzenie w firmach farmaceutycznych jasno zdefiniowanych wewnętrznych procedur etycznego zachowania