Chory może czekać na pieniądze w nieskończoność, a nawet nie otrzymać ich w ogóle. Wystarczy, by pracodawca poprosił o rozstrzygnięcie ZUS, czy i w jakiej wysokości świadczenie wypłacić
Prawo do zasiłków oraz ich wysokość ustalają albo płatnicy składek, albo Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Do ich obowiązków należy również wypłacanie tych zasiłków. Gdy zobowiązany do wypłaty świadczeń chorobowych jest pracodawca, może się zdarzyć, że podczas ustalania prawa do nich albo obliczania ich wysokości powstaną wątpliwości. Wówczas płatnik może, a nawet powinien, zwrócić się do ZUS o ich wyjaśnienie. Takie postępowanie przed organem rentowym nierzadko trwa miesiącami, a ubezpieczony nie otrzymuje zazwyczaj w tym czasie zasiłku. Jeśli w wyniku takiego postępowania ZUS poinformuje pracodawcę, że zasiłku nie powinien wypłacać, ubezpieczony zostaje go pozbawiony, o czym dowiaduje się zazwyczaj ostatni i do tego nieoficjalnie – pracodawca nie musi bowiem wydawać formalnej decyzji odmownej. Wystarczy, że dowiedział się w ZUS, iż zasiłku nie powinien wypłacać. Nie wszyscy mają świadomość, że nie wystarczy zwrócić się wówczas do swojego pracodawcy albo do ZUS o zwykłe wyjaśnienie odmowy prawa do świadczenia. Jeśli ubezpieczony nie zgadza się z ustaleniami ZUS, powinien wystąpić o wydanie formalnej decyzji w tym zakresie, nawet jeśli postępowanie zostało zainicjowane wnioskiem płatnika składek. W przeciwnym razie zostaje nie tylko bez świadczenia, lecz także bez prawa do dochodzenia roszczeń przed sądem.
Konieczne formalne rozstrzygnięcie
Płatnicy składek ustalają prawo do zasiłków i wypłacają je, jeśli zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych, z wyjątkiem osób uprawnionych do zasiłków po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, wówczas bowiem wypłatę przejmuje ZUS. Regulują to przepisy ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa). Pracodawca jest wówczas podmiotem wyposażonym w kompetencje do ustalania uprawnień do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego. Podjęcie przez niego określonej decyzji w sprawie uprawnień do zasiłku wywiera więc określone skutki prawne. Sama decyzja płatnika składek w tym zakresie nie otwiera jednak zainteresowanemu drogi do postępowania sądowego, nie jest to bowiem decyzja administracyjna. Najpierw ubezpieczony musi uzyskać decyzję organu rentowego i dopiero wtedy będzie mu przysługiwało odwołanie do sądu od niekorzystnego dla siebie rozstrzygnięcia. [przykład 1]
Czasami tylko oświadczenie
Pracodawcy zazwyczaj nie mają problemów z ustalaniem uprawnień do świadczeń, jednak gdy takie problemy się pojawiają, organ rentowy jest zobligowany do przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego w tej kwestii. Ale co ważne, z wnioskiem o ustalenie uprawnień może wystąpić do ZUS nie tylko pracodawca, lecz także pracownik, jeśli uważa, że zostały naruszone jego uprawnienia w tym zakresie. Wynika to z art. 63 ustawy zasiłkowej. Powołany przepis odnosi się wprawdzie do ustalenia uprawnień do zasiłku, jednak chodzi tu nie tylko o samo stwierdzenie prawa do zasiłku, lecz także o ustalenie podstawy jego wymiaru, jak również obliczenie jego wysokości. Postępowanie zainicjowane wnioskiem płatnika składek zazwyczaj jest zwykłą formalnością i kończy się, zanim tak naprawdę na dobre się rozpoczęło. Jednak gdy w sprawie powstają poważne wątpliwości wymagające ustalenia choćby z lekarzami prowadzącymi ubezpieczonego lub z głównym lekarzem orzecznikiem ZUS, może trwać ono nieraz pół roku albo i dłużej. W tym czasie ubezpieczony nie otrzymuje już zazwyczaj zasiłku, co jest uciążliwe, zwłaszcza gdy to świadczenie jest jedynym źródłem jego dochodów. Jeśli w efekcie prowadzonego postępowania w sprawie okresu zasiłkowego ZUS ustali brak uprawnień do zasiłku za cały lub nawet ograniczony okres, powinien poinformować o tym nie tylko płatnika składek, lecz także ubezpieczonego.
Wiadomo, że ZUS wydaje decyzje w indywidualnych sprawach dotyczących ustalania m.in. uprawnień do świadczeń z ubezpieczeń społecznych oraz wymiaru tych świadczeń. Od wydanej przez ZUS decyzji przysługuje odwołanie do właściwego sądu w terminie i według zasad określonych w przepisach kodeksu postępowania cywilnego. Co jednak istotne, nie każda sprawa wymaga wydania decyzji przez ZUS. O tym, czy w danym przypadku będzie wydana decyzja, czy tylko pisemne wyjaśnienie, decyduje jedynie zakład po przeanalizowaniu złożonego przez pracownika lub pracodawcę wniosku. Ale dopiero formalna decyzja wydana na wniosek ubezpieczonego otwiera mu drogę do dochodzenia roszczeń przed sądem. [przykład 2]
Trzeba złożyć wniosek
W przypadku roszczeń o zasiłek, bez względu na przyczynę odmowy jego wypłaty przez płatnika, właściwy do rozstrzygnięcia jest więc w pierwszej kolejności organ rentowy, a dopiero później sąd pracy i ubezpieczeń społecznych. Jeśli zatem w ocenie ubezpieczonego wyjaśnienia ZUS są niewystarczające i nie zgadza się on z takim rozstrzygnięciem, może się zwrócić o wydanie decyzji, od której będzie mu przysługiwało prawo do wniesienia odwołania do właściwego sądu na ogólnych zasadach. Takie odwołanie będzie mógł wnieść także, gdyby ZUS nie wydał decyzji w terminie dwóch miesięcy, licząc od dnia zgłoszenia wniosku.
A ponieważ najprostsze rozwiązania są zazwyczaj najlepsze, ubezpieczony powinien jak najszybciej wystąpić z wnioskiem o wydanie decyzji w zakresie prawa do zasiłku, gdy tylko dowie się o prowadzonym postępowaniu na wniosek płatnika. Warto o tym pamiętać, żeby nie czekać w nieskończoność, licząc na wypłatę świadczeń z ubezpieczenia chorobowego.
!Ubezpieczony musi się zwrócić do ZUS o wydanie decyzji, aby móc kwestionować zasadność odmowy zasiłku przed sądem.
PRZYKŁAD 1
Kto oblicza 182 dni
Płatnik składek zwrócił się do ZUS z prośbą o ustalenie okresu zasiłkowego dla jednego ze swoich pracowników, który przebywał od dłuższego czasu na kolejnych zwolnieniach lekarskich. Podczas ustalania okresu zasiłkowego powstały istotne wątpliwości organu rentowego. ZUS, prowadząc postępowanie wyjaśniające, występował m.in. o opinie do lekarzy leczących ubezpieczonego oraz do lekarza orzecznika. W efekcie tego ustalił, że 182-dniowy okres zasiłkowy zakończył się 1 maja 2016 r., a więc ubezpieczonemu nie przysługuje prawo do zasiłku chorobowego za okres po tej dacie. Nie wydał w tym zakresie żadnej formalnej decyzji, lecz jedynie przesłał pracodawcy pisemne wyjaśnienia, informując również ubezpieczonego. Ubezpieczony, aby móc skutecznie domagać się wypłaty zasiłku, powinien się zwrócić z formalnym wnioskiem do organu rentowego o wydanie decyzji.
PRZYKŁAD 2
Skarga do WSA nieskuteczna
Na wniosek płatnika składek ZUS prowadził postępowanie wyjaśniające w zakresie ustalenia uprawnień pracownika do zasiłku w okresie 5 marca 2016 – 3 września 2016 r. W wyniku postępowania ZUS ustalił brak prawa do zasiłku za ten okres, o czym poinformował zarówno pracodawcę, jak i pracownika. W tym czasie pracownik złożył do sądu administracyjnego skargę na przewlekłość prowadzonego postępowania, wskazując, że jest pozbawiony środków do życia, i żądając wypłaty zasiłku. Nie złożył natomiast wniosku o wydanie decyzji w sprawie okresu zasiłkowego, nawet po poinformowaniu go o braku uprawnień do świadczenia za ten okres.
Skierowanie sprawy na drogę postępowania administracyjnego najprawdopodobniej zakończy się więc odrzuceniem skargi. Ubezpieczony zamiast skargi powinien niezwłocznie wystąpić do ZUS z wnioskiem o wydanie decyzji w sprawie prawa do zasiłku za sporny okres.
Podstawa prawna
Art. 83 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 963 ze zm.).
Art. 61, art. 63 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 372 ze zm.).
Art. 476 par. 2 pkt 1 ustawy z 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 101 ze zm.).
