Z takim wnioskiem może wystąpić i płatnik, i ubezpieczony. Muszą się jednak przygotować na postępowanie sprawdzające, a nawet doraźną kontrolę w firmie.
Świadczenia chorobowe wypłaca ubezpieczonym albo ZUS, albo płatnicy składek. Zdarza się, i nie są to odosobnione przypadki, że ich wypłatę, której miał dokonać płatnik, przejmuje ZUS. Dzieje się tak wówczas, gdy pracodawca mimo nałożonego w tym zakresie ustawowego obowiązku nie wywiązuje się z niego wobec swoich pracowników z różnych przyczyn – najczęściej z powodu trudności finansowych firmy.
Zgodnie z ustawą o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa) do ustalenia prawa do zasiłków, ich wysokości oraz do ich wypłaty są zobowiązani płatnicy składek, gdy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych. Pracodawca wypłaca świadczenia w czasie zatrudnienia ubezpieczonego. ZUS przejmuje ten obowiązek po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, np. po rozwiązaniu stosunku pracy. [przykład 1]
Zobowiązany do wypłaty zasiłku płatnik składek nie zawsze wywiązuje się ze swoich obowiązków, co zazwyczaj wynika z trudności finansowych pracodawcy lub jest efektem trwającej upadłości. Wówczas zarówno świadczeniobiorca, jak i płatnik mogą wystąpić do ZUS z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku i przejęcie wypłaty świadczeń. [przykład 2]
Zbadanie sytuacji
Zanim jednak taki wniosek zostanie rozstrzygnięty, ZUS przeprowadzi w tym zakresie postępowanie wyjaśniające, w trakcie którego ustali stan faktyczny, w szczególności ile osób zatrudnia firma, okresy, za które świadczenia nie zostały wypłacone, liczbę i rodzaj zasiłków wykazanych i rozliczonych za okres, którego dotyczy wniosek o przejęcie wypłat. Zakład dokonuje również oceny możliwości finansowych płatnika składek. Celem tego postępowania jest wyjaśnienie, czy sytuacja finansowa pracodawcy rzeczywiście uniemożliwia mu wypłatę świadczeń z ubezpieczenia społecznego. O trwającym postępowaniu powinien powiadomić ubezpieczonego i płatnika. W toku postępowania ZUS przede wszystkim rozliczy konto płatnika, sprawdzając, czy posiada on zaległości z tytułu składek, a jeśli tak, to za jaki okres. Gdyby okazało się, że są wątpliwości co do zasadności przejęcia wypłaty zasiłków (np. nie można ustalić przyczyny niewypłacania przez płatnika zasiłków), ale jednocześnie sytuacja płatnika nie daje gwarancji wypłaty świadczeń, przed podjęciem decyzji ZUS może skierować do płatnika kontrolę doraźną. W praktyce jest ona wszczynana dość często. Polega ona na sprawdzeniu dokumentacji płacowej i zasiłkowej, dokumentów rozliczeniowych, ale również dokumentacji dotyczącej sytuacji ekonomiczno-finansowej płatnika składek. W jej wyniku organ ustala również skalę wypłat, którą ewentualnie by przejął. Jeśli jednak złożona w postępowaniu przed ZUS dokumentacja niezbędna do ustalenia prawa i podjęcia wypłaty świadczeń jest kompletna i nie budzi wątpliwości, kontrola doraźna nie będzie wszczęta.
Wydanie decyzji
Efekt przeprowadzonej kontroli może być różny. Organ może ustalić, że płatnik składek nie wypłacił swoim pracownikom zasiłków, chociaż je wykazał w imiennych raportach miesięcznych i rozliczył w deklaracji rozliczeniowej. W takim przypadku ZUS wypłaci ubezpieczonemu te zasiłki, jednocześnie zobowiązując pracodawcę do złożenia dokumentów korygujących i wyrównania niezapłaconych składek wraz z odsetkami. ZUS z urzędu może też sporządzić dokumenty rozliczeniowe korygujące.
Jeśli ZUS zdecyduje się przejąć wypłatę zasiłków, wydaje decyzję adresowaną do pracowników danego płatnika. W wydanej decyzji powinna się znaleźć informacja, że ubezpieczony może wystąpić do płatnika z roszczeniem o odsetki za opóźnienie w wypłacie, gdyż ZUS nie jest zobowiązany do wypłaty odsetek, jeżeli za opóźnienie nie ponosi odpowiedzialności. Gdy jednak ustaną przeszkody uniemożliwiające wypłatę świadczeń przez płatnika, ZUS na nowo przekaże wypłatę świadczeń do realizacji płatnikowi.
Może się również okazać, że na podstawie zgromadzonych materiałów nie jest możliwe ustalenie prawa do świadczeń, np. z powodu braku umów o pracę, dokumentów umożliwiających ustalenie wymiaru czasu pracy czy niezgłoszenia pracowników do ubezpieczeń społecznych. ZUS w takiej sytuacji odmówi prawa do zasiłków z zastrzeżeniem, że płatnik nie wywiązał się ze swoich obowiązków. Jeśli z kolei organ ustali, że brak wypłaty zasiłków nie wynika wcale z trudności finansowych firmy lub innych przyczyn uzasadniających jej przejęcie, odmówi przejęcia wypłaty. W tych ostatnich sytuacjach organ ma obowiązek pouczyć płatnika o ustawowym obowiązku wypłaty świadczeń, jak również o konsekwencjach niedopełnienia tego obowiązku.
Płaci fundusz chorobowy
Możliwość przejęcia wypłaty zasiłków przez ZUS tak naprawdę nie zmienia nic w sytuacji finansowej pracodawcy, bo nawet jeśli technicznie rzecz biorąc powinien wypłacać je płatnik, to i tak przecież rozlicza je z ZUS poprzez zmniejszenie składek. Świadczenia obciążają bowiem zawsze finalnie fundusz chorobowy, którego dysponentem jest ZUS. Sąd Najwyższy w wyroku z 23 maja 2012 r., sygn. akt I UK 447/11 stwierdził, że ZUS dysponujący środkami FUS nie może się uwolnić od wypłaty ubezpieczonym pracownikom należnych im świadczeń, choćby to pracodawca powołany do ich wypłaty uchylał się od tego obowiązku. Jak podkreślił w uzasadnieniu tego orzeczenia, żaden przepis ustawy zasiłkowej nie warunkuje ani nie uzależnia wypłaty świadczeń chorobowych pokrywanych ze środków zgromadzonych w funduszu chorobowym, od uprzedniego stwierdzenia braku środków finansowych na wypłaty świadczeń chorobowych u płatników składek, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych. Już w wyroku z 11 maja 2013 r., sygn. akt I UK 398/11 SN orzekł, że bez względu na przyczynę niewypłacenia przez zakład pracy należnego pracownikowi zasiłku chorobowego, właściwy do rozpoznania roszczeń pracownika o ten zasiłek jest ZUS. Wypłata zasiłków chorobowych przez pracodawcę ma zatem charakter wyłącznie techniczny, a ZUS ma za zadanie rozważyć możliwość bezpośredniej wypłaty świadczeń. Orzecznictwo idzie nawet krok dalej – niezależnie od okoliczności wypłatę świadczeń ma zagwarantować organ rentowy. Bez względu bowiem na to, od kogo ubezpieczony otrzymuje zasiłek, to zawsze ZUS jest gwarantem jego wypłaty.
PRZYKŁAD 1
Po wygaśnięciu umowy o pracę
30 listopada 2015 r. pracodawca zatrudniał powyżej 20 ubezpieczonych. Pracownik ma umowę o pracę zawartą na czas określony do 30 czerwca 2016 r. Przebywał na zwolnieniu lekarskim, a następnie na świadczeniu rehabilitacyjnym. Płatnik jest zobowiązany do wypłacania świadczenia rehabilitacyjnego do końca trwania stosunku pracy, tj. do 30 czerwca. Począwszy od 1 lipca 2016 r., tj. za okres po ustaniu zatrudnienia, wypłatę świadczenia przejmie ZUS.
PRZYKŁAD 2
Kłopoty w trakcie pobierania świadczenia
Pracodawca zatrudnia 27 osób, jest zatem uprawniony do wypłaty świadczeń chorobowych. Jeden z jego pracowników przebywa od jakiegoś czasu na zwolnieniu lekarskim, do tej pory zasiłki wypłacał pracodawca. Od niedawna zaprzestał wypłaty zasiłku, jest bowiem w bardzo trudnej sytuacji finansowej, zwolnił już kilka osób, ma też zaległości z tytułu nieopłaconych składek na rzecz ZUS. W takiej sytuacji zarówno płatnik, jak i ubezpieczony mogą się zwrócić do ZUS o przejęcie wypłaty świadczeń chorobowych ze względu na kłopoty firmy.
Podstawa prawna
Art. 61, art. 64 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 372).
Art. 48b, art. 55 pkt 3, art. 85, art. 98 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 121 ze zm.).
Art. 218, art. 284 ustawy z 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz.U. nr 88, poz. 553 ze zm.).
