Stwierdza w postępowaniu o jednorazowe odszkodowanie, czy miał on miejsce. Jeśli ubezpieczony nie zaskarży niekorzystnej decyzji, nie dostanie podwyższonego zasiłku albo płatnik będzie musiał zwrócić wypłaconą różnicę
Gdy ZUS odmawia prawa do jednorazowego odszkodowania, bo nie uznaje zdarzenia za wypadek, zazwyczaj ubezpieczeni wnoszą odwołanie od niekorzystnej dla siebie decyzji, szukając w sądzie potwierdzenia swych racji. Bywa jednak i tak, że zwyczajnie sobie odpuszczają i nie odwołują się od decyzji odmownej. Nie zawsze mają przy tym świadomość, że od rozstrzygnięcia kwestii jednorazowego odszkodowania może zależeć również uprawnienie do zasiłku chorobowego. I dopiero gdy dostają decyzję o odmowie prawa do zasiłku w wysokości 100 proc. za wypadek przy pracy, okazuje się, że niezaskarżenie pierwszej decyzji mogło być błędem. Podobny błąd popełniają płatnicy – nie spróbują brać udziału w postępowaniu o jednorazowe odszkodowanie, mimo że stwierdzone w nim fakty mają wpływ na to, czy powinni wypłacić ubezpieczonemu zasiłek z ubezpieczenia wypadkowego (100 proc.) czy chorobowego (80 proc.). Nie wszyscy zdają sobie jednak sprawę z tych zależności.
Rozszerzone skutki
Jednorazowe odszkodowanie to świadczenie przysługujące ubezpieczonemu, który na skutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Ustawa precyzuje, co należy rozumieć przez stały oraz długotrwały uszczerbek na zdrowiu. Niezależnie od stopnia tego uszczerbku przyznanie lub odmowa przyznania odszkodowania, jak również ustalenie jego wysokości następuje w drodze decyzji ZUS, zgodnie z przepisami ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (dalej: ustawa wypadkowa). Gdy nie ma żadnych wątpliwości co do okoliczności wypadku i spełnione są przesłanki przyznania świadczenia, ZUS wydaje decyzję o przyznaniu jednorazowego odszkodowania. Inaczej jest, gdy zajdą przewidziane ustawą wypadkową okoliczności powodujące odmowę przyznania świadczeń wypadkowych.
Jeśli zatem zakład odmawia prawa do odszkodowania, uznając, że zdarzenie, któremu uległ ubezpieczony, nie wyczerpuje znamion wypadku przy pracy, ubezpieczony w swoim dobrze pojętym interesie powinien odwołać się od tej decyzji. Płatnik zaś powinien próbować wziąć aktywny udział w postępowaniu jako zainteresowany. Jak się wydaje, nic nie stoi na przeszkodzie, aby taki status sąd mógł mu nadać, skoro mimo że jednorazowego odszkodowania nie wypłaca, to wynik postępowania wywiera wpływ na jego prawa i obowiązki.
Nie wszyscy bowiem wiedzą, że skutki tej decyzji rozciągają się także na kolejne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jakim jest zasiłek chorobowy. Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Za okres niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy wypłaca się zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru, a nie 80 proc., jak przy zwyczajnym zwolnieniu lekarskim.
Związanie własnym orzeczeniem
Istotne jest to, że w postępowaniu zasiłkowym ZUS nie rozstrzyga już o tym, czy zdarzenie, jakiemu uległ ubezpieczony, jest wypadkiem przy pracy. Kwestia ta została już bowiem rozstrzygnięta prawomocną decyzją o odmowie jednorazowego odszkodowania, wobec czego organ rentowy w sprawie o zasiłek opiera się na poprzednich swoich ustaleniach. Zakład obowiązuje bowiem zasada związania własną decyzją od chwili jej doręczenia lub ogłoszenia. Organ jest zobowiązany zatem do uwzględnienia decyzji wcześniej przez niego wydanej, jeśli tylko ma ona wpływ na kwestie rozstrzygane później. Związanie organu rentowego swoją decyzją uniemożliwia ustalenie prawa do zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego w sytuacji, gdy wcześniejszą prawomocną decyzją organ nie uznał zdarzenia za wypadek przy pracy. Zawsze więc w takiej sytuacji przyzna zasiłek w wysokości 80 proc., czego ubezpieczeni, którzy machnęli ręką na poprzednią decyzję, mogą nawet nie przewidywać, dopóki nie sprawdzą stanu swojego konta. Tak naprawdę ten sam skutek nastąpi w razie zaskarżenia przez ubezpieczonego decyzji organu o odmowie prawa do jednorazowego odszkodowania. Kierując się ogólną zasadą związania własną decyzją, ustalenie prawa do świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego będzie niemożliwe do czasu wzruszenia poprzedniej decyzji ZUS. Zakład nie może bowiem na wszelki wypadek wypłacać świadczenia w pełnej wysokości, a w razie gdyby odwołanie zostało oddalone, żądać jego zwrotu.
Skutki zaniedbań mogą być jeszcze poważniejsze dla płatnika. Może on bowiem uznać zdarzenie za wypadek przy pracy i nie mieć co do tego żadnych wątpliwości. Skoro więc pracownikowi jest należny z tego tytułu zasiłek w wysokości 100 proc., taki też mu wypłaca. Nie bierze udziału w postępowaniu o jednorazowe odszkodowanie, chociaż przepisy mu tego nie zabraniają. Jakie jest później jego zdziwienie, gdy otrzymuje decyzję, z której wynika, że musi dopłacić jakieś kwoty, bo między wypłaconym i rozliczonym w ciężar składek zasiłkiem 100 proc. a należnym pracownikowi zasiłkiem 80 proc. istnieje spora różnica. Wszystko dlatego, że zdarzenie nie zostało uznane za wypadek.
Wracając jednak do sedna sprawy, trzeba podkreślić, że rezygnacja z prawa do zaskarżenia decyzji o odmowie prawa do jednorazowego odszkodowania skutkuje uprawomocnieniem się tej decyzji.
Można błąd naprawić
Decyzja o odmowie odszkodowania z powodu nieuznania zdarzenia za wypadek przy pracy powinna być więc zaskarzona. Jeśli to nie nastąpi i orzeczenie się uprawomocni, szansa na naprawienie tego zaniedbania pojawi się jeszcze w postępowaniu zasiłkowym. Gdy ZUS odmówi zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego, w odwołaniu będzie można znowu podnosić, że zdarzenie było wypadkiem. Kwestia ta budziła pewne wątpliwości, jednak ostatecznie Sąd Najwyższy stwierdził, że sąd ubezpieczeń społecznych jest uprawniony do dokonania oceny, czy dane zdarzenie było wypadkiem przy pracy, w sytuacji gdy poszkodowany odwołał się od decyzji ZUS odmawiającej przyznania świadczenia z tego tytułu (tak w uchwale z 11 lutego 2014 r., sygn. akt I UZP 4/13). Choć sprawa dotyczy uprawnień do zasiłku, to podstawowym zagadnieniem do rozstrzygnięcia przez sąd pozostaje nadal kwestia kwalifikacji lub nie danego zdarzenia za wypadek przy pracy. Aby zatem odwrócić negatywne skutki uprawomocnienia się decyzji o jednorazowym odszkodowaniu i uzyskać zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, trzeba się odwołać od decyzji zasiłkowej, choć oczywiście nie zmieni to już zapadłego rozstrzygnięcia w sprawie jednorazowego odszkodowania. Bardzo istotne jest też to, że ustalanie charakteru zdarzenia znacznie przedłuży postępowanie przed sądem. Najczęściej potrzebne będzie bowiem przeprowadzenie obszernego postępowania dowodowego.
Jak się więc okazuje, warto reagować na bieżąco na każde rozstrzygnięcie organu, z którym się nie zgadzamy, bo można zostać niemile zaskoczonym kolejną negatywną decyzją w tej sprawie, i to decyzją o wymiernych skutkach finansowych. Działanie to pozwoli oszczędzić ubezpieczonemu i płatnikowi wiele czasu, a nierzadko i pieniędzy.©?
PRZYKŁAD
Jak to wygląda w praktyce
Pani Anna upadła, przenosząc w biurze ciężką dokumentację. Poczuła ogromny ból, a lekarz stwierdził poważny uraz kręgosłupa i wystawił zwolnienie od pracy na kilka tygodni. Pracodawca sporządził odpowiednią dokumentację i uznał, że był to wypadek przy pracy. Wypłacił jej więc zasiłek w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru. Pani Anna wystąpiła do ZUS o jednorazowe odszkodowanie, bo okazało się, że uszczerbek na zdrowiu jest jednak długotrwały. ZUS odmówił odszkodowania, bo stwierdził, że pani Anna chorowała na kręgosłup już wcześniej i jej upadek nie miał większego wpływu na obecny stan zdrowia. Pani Anna nie odwołała się od tej decyzji, myśląc, że nie ma o co walczyć. Tymczasem jakiś czas później ZUS wydał decyzję, w której stwierdził, że przysługuje jej zasiłek tylko w wysokości 80 proc., bo w postępowaniu o jednorazowe odszkodowanie ZUS już rozstrzygnął, iż upadek nie był wypadkiem przy pracy.
Podstawa prawna
Art. 3 ust. 1, art. 8, art. 9 ust. 1, art. 11, art. 15, art. 22 ust. 1 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 1242).