Chcąc ułatwić sobie pracę, wydaje decyzje za okres, za który ubezpieczony nie złożył jeszcze zwolnienia lekarskiego. Gdy jednak wreszcie takie zaświadczenie otrzyma, sprawę i tak musi rozstrzygnąć na nowo.
ZUS odmawia zasiłku chorobowego z różnych przyczyn, choćby z powodu stwierdzenia, że ubezpieczony nie podlegał w danym okresie ubezpieczeniu chorobowemu albo wykorzystał już pełny okres zasiłkowy. Zdarza się, na co zwracają uwagę ubezpieczeni, że odmawiając prawa do zasiłku chorobowego za jakiś okres określony w zwolnieniu lekarskim, organ rentowy orzeka jednocześnie o odmowie zasiłku za okres „ewentualnie dalszej niezdolności do pracy”. Pojawiają się wątpliwości, czy ZUS może orzekać niejako na przyszłość, bez złożenia przez ubezpieczonego formalnego wniosku w tym zakresie. Nie dla wszystkich jest jasne, czy można składać kolejne wnioski o zasiłek (kolejne zaświadczenia lekarskie), skoro ZUS w pewnym sensie już je rozstrzygnął na przyszłość. Czy taka praktyka jest w ogóle prawidłowa i jaki tak naprawdę ma wpływ na uprawnienia ubezpieczonych?
Reklama
Oszczędność czasu i papieru

Reklama
Nie można odpowiedzieć na to pytanie w oderwaniu od podstaw prawnych wydawanych decyzji, czyli przesłanek nabycia prawa do zasiłku chorobowego określonych w ustawie o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa). Chory nabywa do niego prawo po nieprzerwanym podleganiu ubezpieczeniu przez 30 (w przypadku ubezpieczenia obowiązkowego) lub 90 dni (w razie ubezpieczenia dobrowolnego). Nie można również zapominać, że zasiłek chorobowy przysługuje tylko przez ograniczony czas (tzw. okres zasiłkowy), który wynosi 182 albo 270 dni – ten dłuższy okres dotyczy niezdolności do pracy spowodowanej gruźlicą lub występującej w czasie ciąży. Gdy jednak niezdolność do pracy będzie spowodowana już inną chorobą – okres zasiłkowy rozpocznie swój bieg na nowo. Podobnie będzie, gdy między okresami niezdolności do pracy upłynie co najmniej 60 dni. Wówczas nawet ta sama choroba pozwoli na uzyskanie zasiłku przez kolejne 182 dni.
Do przyznania zasiłku za określony okres niezbędny jest wniosek ubezpieczonego, ZUS nie wypłaca bowiem tego świadczenia z urzędu. Jeśli nie są spełnione przesłanki niezbędne do wypłaty zasiłku, ZUS wydaje decyzję odmowną. Co do zasady powinna się ona ograniczać do złożonego wniosku, a więc do konkretnego okresu wskazanego w przedstawionym przez chorego zwolnieniu lekarskim. Czasami jednak organ orzeka za okres przyszły. Najczęściej dotyczy to sytuacji, gdy zdaniem ZUS chory wyczerpał już przysługujący mu okres zasiłkowy (182 lub 270 dni) i składanie przez niego kolejnych zwolnień lekarskich nic w jego sytuacji nie zmieni. Ubezpieczony może mieć na ten temat inne zdanie (np. twierdzi, że niezdolność do pracy spowodowana jest już inną chorobą i okres zasiłkowy powinien biec od nowa) i chcieć składać kolejne zaświadczenia, nawet jeśli za każdym razem miałby otrzymywać decyzję odmowną. [przykład] Skutkiem takiego, wydawałoby się, bezcelowego działania jest przede wszystkim możliwość zaskarżania każdej z tych decyzji. Co w takim razie oznacza dla ubezpieczonego otrzymanie decyzji odmawiającej mu zasiłku z góry za bliżej nieokreślony czas? O jaki w ogóle dalszy okres na przyszłość chodzi? Gdy w mowa jest w decyzji o dalszej nieprzerwanej niezdolności do pracy, można założyć, że chodzi o pełny okres zasiłkowy (182 lub 270 dni) zgodnie z przepisami ustawy zasiłkowej.
W razie wyczerpania się tego okresu zasiłkowego decyzja organu nie będzie już dotyczyć kolejnych ewentualnych okresów niezdolności do pracy, rozpoczynających się na nowo. A co jeśli decyzja nie zawiera stwierdzenia o nieprzerwanej niezdolności do pracy, a jedynie mówi o dalszej ewentualnej niezdolności? Przecież nie można przez to rozumieć jakiegoś bliżej nieokreślonego na przyszłość okresu, bo byłoby to dość absurdalne. Tak czy inaczej chodzi tak naprawdę o okres 182 lub 270 dni wyczerpujących jeden okres zasiłkowy.
Pozostaje pytanie, czy taka decyzja wyklucza możliwość składania przez ubezpieczonego kolejnych zaświadczeń o niezdolności do pracy. Przepisy nie dają podstaw do takiego stwierdzenia. Wniosek o zasiłek ubezpieczony może złożyć zawsze, a ZUS powinien go rozstrzygnąć. Wydaje się więc, że tak naprawdę pojawiające się niekiedy w decyzjach stwierdzenie o odmowie zasiłku za bliżej niesprecyzowany okres nie ma wielkiego wpływu na rzeczywistą sytuację ubezpieczonego.
Sądy nie kwestionują
Niezależnie od rzeczywistych skutków takiego formułowania decyzji nie jest to jednak, najdelikatniej mówiąc, najszczęśliwsze rozwiązanie. Trudno w ogóle ocenić prawidłowość tego rodzaju decyzji ZUS, ponieważ nie jest ona poparta żadnymi regulacjami. Można pokusić się o stwierdzenie, że ZUS ułatwia sobie w ten sposób rozstrzyganie ewentualnych wniosków w przyszłości, jeśli jego decyzje dotyczące kolejnych okresów byłyby takiej samej treści – odmawiałyby prawa do świadczenia z tych samych przyczyn co poprzednio. Od takiej decyzji, odmawiającej prawa do zasiłku również na przyszłość, jak od każdej innej można się oczywiście odwołać i z reguły ubezpieczeni korzystają z tego prawa. Trzeba jednak oddać ZUS sprawiedliwość, że taka praktyka nie jest powszechna, a sądy jej w zasadzie nie kwestionują. Sąd, rozstrzygając odwołanie, skupia się na meritum sprawy, oddalając odwołanie, jeśli podziela stanowisko ZUS, lub przyznając zasiłek ubezpieczonemu również za dalszy okres nieprzerwanej zdolności do pracy.
!Decyzja ZUS odmawiająca prawa do zasiłku za ewentualne dalsze okresy niezdolności do pracy dotyczy tak naprawdę okresu zasiłkowego (182 lub 270 dni).
PRZYKŁAD
Ciągle ta sama przyczyna
Pani Anna prowadzi małą firmę i podlegała ubezpieczeniu chorobowemu. Zachorowała na przewlekłą chorobę i w okresie od 9 października 2015 r. do 31 marca 2016 r. pobierała zasiłek chorobowy przez łącznie 175 dni. 1 kwietnia 2016 r. była u innego lekarza, który wystawił jej zaświadczenie o niezdolności do pracy z powodu innej choroby na okres od 1 do 15 kwietnia 2016 r.
ZUS wypłacił jej zasiłek za 7 dni, ale wydał decyzję, w której odmówił jej zasiłku za dalszą część zwolnienia (8–15 kwietnia) oraz za okresy dalszej ewentualnej niezdolności do pracy. W uzasadnieniu napisał, że pani Anna wyczerpała przysługujące jej 182 dni zasiłku chorobowego 7 kwietnia 2016 r., bo niezdolność do pracy w kwietniu mimo że potwierdzona przez innego lekarza, tak naprawdę dotyczy ciągle tej samej choroby.
Pani Anna powinna tę decyzję zaskarżyć, a gdyby lekarz nadal wystawiał jej zwolnienie, powinna je składać do ZUS, a ten ma obowiązek wniosek o zasiłek rozpatrzyć.
Podstawa prawna
Art. 4, 6, 8, 9, 64 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 372).
Art. 85 ust. 1 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 121 ze zm.).