- Każdy ma prawo do kryzysu psychicznego, do myśli samobójczych i może je przeżywać w samotności, we własnym domu. Czy ustawa powinna ograniczać jego prawa w takiej sytuacji? - mówi prof. Janusz Heitzman, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, pełnomocnik ministra zdrowia ds. psychiatrii sądowej, członek Komitetu Zdrowia Publicznego PAN.
Panie profesorze, co złego jest w terminie „choroba psychiczna”, dlaczego ma on zostać wyeliminowany z ustawy o ochronie zdrowia psychicznego?
Ani w ICD-10, czyli dotychczasowej międzynarodowej klasyfikacji chorób, ani w nowej, wchodzącej klasyfikacji ICD-11, nie ma już takich terminów, traktuje się je jako anachroniczne i stygmatyzujące. Nigdzie w klasyfikacjach medycznych już to pojęcie nie funkcjonuje. Zresztą już w 1994 r., gdy powstawała pierwsza ustawa o ochronie zdrowia psychicznego, budziło ono kontrowersje, a zostało do teraz. Istnieje konieczność dostosowania terminologii ustawowej do współczesnego poziomu wiedzy na temat zdrowia psychicznego i możliwości wspierania go. Stąd również inne zmiany w projektowanej nowelizacji, czyli np. wskazanie nowych metod wsparcia, nacisk na sposoby leczenia inne niż szpital, jak opieka środowiskowa, oddziaływania psychologiczne.
Jeszcze jeden ważny aspekt. Klasyfikacje ICD-11 i DSM-5 (amerykańska) w swoich omówieniach podkreślają, żeby klasyfikacji medycznych nie stosować do interpretacji prawnych, czyli nie implementować pojęć z tych klasyfikacji do ustaw o charakterze regulacyjnym. Argumentuje się, że mają one charakter medyczny i diagnostyczny, służą do wyboru kierunków terapeutycznych, ale nie są tworzone po to, by były pomocą do tworzenia regulacji prawnych.
A jednak jednym z zarzutów wobec projektowanej noweli i przewidzianej w niej zmiany terminologii jest to, że nie będzie komplementarna w stosunku do innych aktów prawnych, w których mowa o „chorobach psychicznych”, np. kodeksów. Czy ta terminologia nie powinna zostać ujednolicona? Jeśli nie będziemy się w innych ustawach posługiwać pojęciami medycznymi, to jakimi?
Mógłbym zapytać, czy dla komplementarności z aktami prawnymi ustawa o „ochronie” zdrowia psychicznego ma piętnować, naznaczać, a nawet poniżać osoby z zaburzeniami psychicznymi? Jeżeli terminologia innych aktów prawnych nie nadąża o niemal 100 lat za rozwojem nauk medycznych i podmiotowym traktowaniem godności człowieka z zaburzeniami psychicznymi, to trzeba je zmienić. Przecież do dzisiaj kodeks karny posługuje się terminem „upośledzenie umysłowe”, chociaż w psychiatrii funkcjonuje terminologia „niepełnosprawności intelektualnej”. Kodeksy cywilne nadal posługują się jeszcze starszym pojęciem niedorozwoju umysłowego, co przecież jest tożsame z traktowaniem drugiego człowieka jak gorszego, bo niedorozwiniętego, nie w pełni władz umysłowych. Problem w tym, że kodeksy zmieniają komisje złożone z prawników, choć kiedyś dobrą tradycją było, że zasiadali w nich też psychiatrzy i etycy. Terminologia medyczna charakteryzująca stan umysłu w XIX w. dzisiaj stała się poniżającą i okrutną inwektywą. Ujednolicenie terminologii - tak, ale nie w stronę zacofania.
Wróćmy do „choroby psychicznej”. Jeśli z niej zrezygnujemy, to czym zastąpimy ten termin?
Nowela proponuje w zamian pojęcie zaburzenia psychicznego. Tyle że jest ono bardzo szerokie. Dlatego moim zdaniem powinniśmy uzupełnić je o „zaburzenia psychotyczne”. Chodzi przede wszystkim o możliwość, a nie schemat, umieszczania pacjentów z objawami psychozy w szpitalu bez ich zgody. Zastąpienie „choroby psychicznej” „zaburzeniami psychicznymi” otworzy możliwość przymusowej hospitalizacji takich osób nie tylko, gdy ujawniają objawy psychotyczne, lecz także gdy z powodu niepsychotycznych zaburzeń psychicznych stanowią bezpośrednie zagrożenie dla swojego życia lub życia i zdrowia innych. Ten warunek jest kluczowy, ale interpretacja bezpośredniego zagrożenia jest bardzo trudna.
Zaburzeniem psychicznym są np. zaburzenia snu, zaburzenia lękowe, zaburzenia osobowości, zespoły odstawienne. To pozwalałoby na umieszczenie w szpitalu, de facto pozbawienie wolności, kogoś z zaburzeniami psychicznymi, ale bez psychozy. Wyobraźmy sobie, że osoba z zaburzeniami snu uczestniczy w demonstracji i rozemocjonowana szarpie barierki przed Sejmem - to byłoby już podstawą do przymusowego umieszczenia jej w szpitalu. Podobna sytuacja dotyczy osoby nietrzeźwej. Policja mogłaby przywozić do szpitala każdą agresywną osobę w stanie nietrzeźwości. To mogłoby stanowić podstawę do pozbawiania wolności. Tymczasem celem ustawy jest ochrona osoby z zaburzeniami psychicznymi, a nie społeczeństwa przed taką osobą. Ustawa nie może być traktowana jak złoty środek na unikanie kłopotów. Musi dawać też gwarancje dla lekarzy, że w swojej pracy będą opierali się na jednolitych kryteriach w podejmowaniu decyzji.
Czyli możliwość przymusowego umieszczenia w szpitalu powinna dotyczyć tylko osób z zaburzeniami psychotycznymi, a nie z zaburzeniami psychicznymi?
W gorących dyskusjach nad ostatecznym kształtem nowelizacji ustawy kompromisową propozycję dotyczącą tego, jak pogodzić szerokie pojęcie zaburzenia psychicznego z niebudzącą tylu wątpliwości diagnozą zaburzenia psychotycznego, złożyło Polskie Towarzystwo Psychiatryczne. W art. 23 i 24 projektu ustawy powinien się znaleźć zapis, że osoba z zaburzeniami psychicznymi może zostać przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez zgody tylko wtedy, gdy jej dotychczasowe zachowanie jednoznacznie wskazuje, że ze względu na zaburzenia psychiczne jej zdolność do postrzegania i oceny rzeczywistości oraz kierowania własnym postępowaniem jest znacznie ograniczona lub zniesiona i z powodu tych zaburzeń osoba ta zagraża własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób. Analogia do definicji niepoczytalności czy poczytalności znacznie ograniczonej jest tu wyraźna, ale przecież tam są zawarte kryteria medyczne. Z jednej strony należne miejsce zyskują zaburzenia psychotyczne, a z drugiej niepsychotyczne zaburzenia psychiczne są opisane od strony ujawnianych zaburzeń zachowania.
Ma pan obawy, że ustawa będzie wykorzystywana w niewłaściwy sposób?
Nie obawiam się tego, że do szpitali psychiatrycznych będą masowo trafiać osoby niewygodne np. dla władzy, to mit. Możliwości regulacyjne i zdrowy rozsądek lekarza, który ostatecznie decyduje o przyjęciu, są moim zdaniem wystarczającą gwarancją, żeby do takich sytuacji nie dopuścić. Ale uważam też, że ustawa o ochronie zdrowia psychicznego nie może wprowadzać nadmiernej medykalizacji do wszystkich przejawów życia społecznego - to pierwsza zasada, która powinna jej przyświecać. Druga - nie może być traktowana jako metoda kontroli społecznej. To są nasze wątpliwości jako środowiska psychiatrów, dlatego naszym zdaniem nie można tej nowelizacji, choć ona jest ważna i potrzebna, zrobić za szybko. Bo w konsekwencji ewentualnych przeoczeń mogą ucierpieć albo lekarz, który musi podejmować trudne decyzje, albo człowiek z zaburzeniami psychicznymi, który może zostać zbyt pochopnie uznany za niebezpiecznego dla siebie albo innych. I z tego powodu pozbawiony wolności lub w jej imię pozostawiony z ryzykiem utraty życia. A jeśli ktoś narusza prawo, to powinien zostać zatrzymany przez policję i trafić do aresztu, nie do szpitala. Publiczny szpital psychiatryczny nie może stawać się alternatywą środka zapobiegawczego.
Zbyt mało uwagi poświęca się też innemu zagadnieniu - gdyby szpital psychiatryczny oferował wysoki standard infrastrukturalny, był przyjaznym i godnym miejscem, kojarzonym z psychicznym relaksem, przyjęcia bez zgody należałyby do rzadkości.
W ustawie są regulacje, które mają zapobiegać nadużyciom, a w projektowanej noweli mają zostać jeszcze wzmocnione. Czy one nie działają właściwie?
Działają, o czym świadczą chociażby efekty kontroli sądowej. Decyzje o przymusowym przyjęciu do szpitala są kwestionowane w ok. 0,4-0,6 proc. Czyli ponad 99 proc. to przyjęcia zasadne. Oczywiście nawet najmniejszy odsetek to powód do niepokoju, bo mówimy przecież o niesłusznym pozbawieniu wolności, tu nawet krzywda jednego człowieka nie powinna mieć miejsca. Trzeba jednak pamiętać, że czeka się nawet trzy dni, żeby porozmawiać z sędzią. Zatem gwarancje sądowe są, ale zanim do tego dojdzie, to lekarz musi podjąć decyzję. Oczywiście to służy temu, żeby bez zbędnej zwłoki przyjmować do szpitala osoby, w przypadku których zwłoka może się skończyć tragicznie. Ale, jak wspomniałem, stwierdzenie, czy rzeczywiście istnieje bezpośrednie zagrożenie, może być trudne, zwłaszcza dla lekarza niebędącego psychiatrą. Z drugiej strony każdy ma prawo do kryzysu psychicznego, do myśli samobójczych, ma prawo je przeżywać w samotności, we własnym domu. Czy ustawa powinna ograniczać jego prawa również w takiej sytuacji?
Projektowana nowelizacja dotyczy też przymusu bezpośredniego. To również ograniczenie wolności pacjenta. Czy obecnie często jest stosowane?
Przymus jest stosowany przede wszystkim wtedy, kiedy ktoś stanowi zagrożenie dla swojego życia albo życia i zdrowia innych. Ustawa dopuszcza też stosowanie go w razie niszczenia mienia czy uniemożliwiania świadczenia opieki medycznej w oddziale. Regulacje są dobre i jasne, istnieją zabezpieczenia, aby go nie nadużywać. Każdy przymus musi zostać udokumentowany, jest ściśle określone, ile przymus czy unieruchomienie mogą trwać, kto i kiedy ma je zatwierdzać. Rodzaje przymusu są zróżnicowane - mniej i bardziej restrykcyjne, a zastosowane środki muszą być adekwatne do sytuacji, stopniowane. Przymusem jest przytrzymanie pacjenta, przymusowe podanie leków, ale też unieruchomienie. Samo unieruchomienie w interesie chorego powinno być monitorowane, ale tu stykamy się z problemem naruszenia prawa do prywatności i intymności. Jeśli chodzi o izolację, są regulacje co do pomieszczenia, np. że musi ono dawać gwarancję, że pacjent sobie nic nie zrobi. Projektowana nowela wprowadza konieczność monitoringu pomieszczenia, gdzie stosuje się izolację i unieruchomienie.
W praktyce większym problemem jest stosowanie przymusu nie w szpitalu psychiatrycznym, gdzie łatwo i szybko można podać lek, który uspokaja nadmiernie pobudzonego pacjenta, ale w przypadkach gdy zagrożenie jest skutkiem otępienia, niedołężności (np. pacjent musi zostać unieruchomiony, bo inaczej grozi mu upadek z łóżka, wyrywanie kroplówki), co częściej ma miejsce np. na oddziale geriatrycznym, w DPS-ach, opiece paliatywnej. I tu potrzebne są jasne zasady. Nowelizowana ustawa ma je doprecyzować.
Wciąż rozmawiamy o poszukiwaniu złotego środka - jak wzmocnić ochronę praw pacjentów, gwarantując zarazem bezpieczeństwo i poszanowanie wolności?
Mamy konstytucję, mamy Europejską Konwencję Praw Człowieka, które chronią wolności i prawa obywateli, i musimy pamiętać, że zmiany w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego muszą być zgodne z ich zapisami. Dlatego dyskusje nad nowelizacją tej ustawy nie mogą się odbywać tylko w gronie specjalistów ds. zdrowia psychicznego, ponieważ one dotykają kwestii tak zasadniczych jak wolność człowieka. W pracach powinni brać udział również inni eksperci, m.in. konstytucjonaliści, aby wyeliminować możliwość skręcenia ustawy w niepożądaną stronę, ale równocześnie stworzyć gwarancje i dla podmiotu ustawy, czyli osoby z zaburzeniami psychicznymi, i dla osób, które mają ją zabezpieczać przed narażeniem życia i zdrowia. Kontrola sądowa przypadków pozbawienia wolności osób leczonych w szpitalach bez ich zgody powinna też być bardziej wnikliwa.
Warto przypomnieć, że gdy powstawała pierwsza ustawa o ochronie zdrowia psychicznego, również pojawiało się wiele wątpliwości dotyczących ryzyka wykorzystania jej przepisów niezgodnie z jej duchem. Teraz też towarzyszy nam obawa, żeby przy okazji nowelizacji nie doszło do dekonstrukcji tej ustawy, przeniesienia ciężaru z ochrony zdrowia psychicznego na kwestie przymusu, ograniczenia wolności. To są kwestie, które budzą niepokój środowiska psychiatrów, choć nie jest ono jednomyślne w tej sprawie. Warto jednak podkreślić, że sama inicjatywa zmiany ustawy zrodziła się w naszym środowisku, nie jest nam narzucana. ©℗
Rozmawiała Agata Szczepańska
