Wydatki publiczne i prywatne na leki

WOJCIECH KUŹMIERKIEWICZ

W 2004 roku Narodowy Fundusz Zdrowia wydał na dopłaty do leków refundowanych 6,27 mld zł. Stanowiło to 19 proc. z ogólnych nakładów na opiekę zdrowotną. W 2007 roku Fundusz wydał 6,6 mld zł, co stanowiło już 16 proc. ogólnych jego wydatków. Wynika to z tego, że w tym okresie zwiększył się ogólny budżet NFZ.

W przeliczeniu na jedną osobę wydatki prywatne i publiczne na leki należą w Polsce do jednych z najniższych wśród krajów Wspólnoty. W UE średnio na ten cel wydaje się około 300 euro, w Polsce 100 euro. Nieprawdziwe jest również stwierdzenie, że w naszym kraju ceny leków są dużo wyższe niż w innych państwach. Z danych OECD wynika, że Polska jest na przedostatnim miejscu pod tym względem.

ANDRZEJ SOŚNIERZ

W ostatnich latach udział środków publicznych na refundację leków relatywnie się zmniejszał. Często powtarzane stwierdzenie, że w Polsce tak bardzo rosną wydatki na leki, nie jest prawdzie. Prawdą jest jednak to, że zahamowanie wydatków publicznych na refundację leków spowodowało ograniczenia w dostępie do leków innowacyjnych. Przez wiele lat nie były one bowiem wpisywane na listy refundacyjne.

ARTUR FAŁEK

Rzeczywiście od trzech lat wydatki NFZ na refundację leków faktycznie nie rosną. Nie oznacza to jednak, że nie zwiększyła się dostępność pacjentów do nowych preparatów leczniczych. Wprowadzenie nowych leków było możliwe dzięki obniżkom cen pozostałych leków. Pod koniec 2007 roku ogłoszona została kolejna lista refundacyjna, która wprowadziła 23 nowe leki, nie zwiększając jednocześnie wydatków publicznych. Było to możliwe dzięki konkurencji cenowej między firmami farmaceutycznymi.

W ostatnich czterech miesięcach obserwujemy trend zgodnie z którtm zmniejsza się udział pacjentów w finansowaniu leków, średnio o 0,2 proc. miesięcznie. To nie jest jeszcze poziom zadowalający. Musimy jednak pamiętać, że obecnie obniżenie tylko o 1 proc. współpłacenia przez pacjenta kosztowałoby NFZ ponad 100 mln zł. I dlatego mamy poważny dylemat - czy zwiększać liczbę leków refundowanych, czy pracować nad poprawianiem dostępności do tych preparatów, które już są na listach.

Wydaje się, że trzeba iść w obu tych kierunkach. Nowelizacja najnowszej listy refundacyjnej to potwierdza.

MAREK BALICKI

Do 2003 roku wydatki publiczne na refundacje leków dość dynamicznie rosły. Ale już od 2004 roku ustabilizowały się one na stałym poziomie mimo dopisywania od 2005 roku nowych leków innowacyjnych na listach refundacyjnych. To skutek zmian w ustawodawstwie, jakie zostały wprowadzone dzięki ustawie o cenach urzędowych. Objęła ona cenami regulowanymi tzw. leki importowane. W poprzednim stanie prawnym ceny na leki importowane były ustalane w wyniki negocjacji z firmami farmaceutycznymi. Tylko na produkty krajowe miały ceny urzędowe.

PAWEŁ SZTWIERTNIA

Faktycznie od 2004 roku poziom wydatków NFZ na dopłaty do leków jest stały. Jeżeli wziąć pod uwagę wskaźnik inflacji, to można powiedzieć, że realnie nakłady te niewiele się zmniejszyły. Dzieję się tak dlatego, że w Polsce funkcjonuje system limitów cen. Oznacza to, że płatnik publiczny refunduje zakup leku tylko do pewnego poziomu. Pozostałą różnice pokrywa pacjent.

To jest główny czynnik, który powoduje, że od kilku lat nakłady NFZ na refundację leków są na stałym poziomie. Ten system jest dobry pod względem kontroli publicznych wydatków. Nie jest on idealny z punktu widzenia pacjenta. W Polsce nie obowiązuje np. system brytyjski, który polega na tym, że państwo refunduje lek w całości, a pacjent płaci tylko stałą opłatę ryczałtową bez względu na to, jaka jest cena leku

Jakie leki muszą być na listach refundacyjnych

ARTUR FAŁEK

Ważne jest, żeby na listę refundacyjną trafiały leki bezpieczne i skuteczne. Ich stosowanie musi przynosić pozytywny skutek zdrowotny, ale jednocześnie należy brać pod uwagę również możliwości ich sfinansowania ze środków publicznych. Dlatego potrzebny jest też mechanizm systemowy, który pozwoli na weryfikację list leków refundowanych. Jego wprowadzenie jest planowane przez resort zdrowia. Zakładamy, że co trzy, pięć lat każdy lek, który jest na wykazie, będzie weryfikowany pod względem zasadności jego refundacji. Wynika to z tego, że wiedza medyczna ciągle się rozwija.

Również wiedza o leku w miarę jego istnienia na rynku jest uzupełniana. Inne są obserwacje leku na etapie jego rejestracji, a inne, gdy lek jest już powszechnie stosowany. I właśnie na podstawie tych informacji leki dopuszczone do obrotu na rynku powinny być poddawane ocenie. Taki mechanizm pozwoli również na oczyszczenie wykazów z leków przestarzałych, których już tam być nie powinno. Z listy leków refundowanych, która będzie podpisana przez ministra zdrowia, do końca czerwca usunięto ponad 140 preparatów.

PAWEŁ SZTWIERTNIA

Kontrowersje wobec konstruowania list refundacyjnych biorą się z tego, że nie ma przejrzystych zasad ich budowania. Obecnie jest tak, że wpływa wniosek o wpisanie leku na listę, po czym minister zdrowia przekazuje go do międzyresortowego zespołu ds. gospodarki lekiem. Zespół ten przygotowuje stanowisko w sprawie wniosku, a następnie minister zdrowia wydaje rozporządzenie i albo uwzględnia lek na liście, albo nie.

Nigdzie nie ma przepisów prawnych nakazujących aby, dany wniosek o refundację konkretnego leku był poddany merytorycznej ocenie. A taka powinna być. Ocenie powinna podlegać np. kategoria innowacyjności konkretnego preparatu - czy efekt zdrowotny, jaki przyniesie zastosowanie leku, jest wart opłacenia przez NFZ, czy nie.

ANDRZEJ SOŚNIERZ

Metody badania skuteczności leków są już opracowane od dawna. Problem tylko w tym, żeby było to uwzględniane w budowaniu list refundacyjnych. A, niestety, nie jest. Wykazy te są dalekie od doskonałości. Wciąż znajdują się na nich pozycje, których tam w ogóle nie powinno być, dlatego konstruowanie list refundacyjnych wzbudza tak duże emocje. Z tego względu wyniki badań nad skutecznością poszczególnych preparatów powinny decydować o umieszczeniu preparatu na listach.

Kryteria dopuszczania leków do obrotu

ARTUR FAŁEK

Kryteria tworzenia list refundacyjnych powinny być opisane w ustawie. Nad tym obecnie pracuje resort zdrowia. Są opracowane trzy zestawy kryteriów. W naszej propozycji znajdują się również przepisy dotyczące możliwości odwołania się firmy farmaceutycznej od decyzji ministra zdrowia. Procedura kwalifikowania leku na listę refundacyjną będzie przebiegała etapowo. Dopiero na podstawie kolejnych decyzji ekspertów minister zdrowia będzie wydawał decyzję o umieszczeniu lub nieumieszczeniu leku na liście refundacyjnej. Dzięki takiemu mechanizmowi łatwiej będzie firmie farmaceutycznej ocenić merytorycznie decyzję szefa resortu zdrowia. Natomiast minister będzie mógł uzasadnić, dlaczego podjął taką, a nie inną decyzję.

WOJCIECH KUŹMIERKIEWCZ

Skuteczność i bezpieczeństwo to główne kryteria dopuszczania leku do obrotu.

W UE badanie skuteczności klinicznej leków jest prowadzone w taki sposób, żeby uzyskać odpowiedź, czy lek jest równie skuteczny jak najlepszy produkt w danej grupie terapeutycznej. W momencie jego rejestracji nie zawsze jest to możliwe. Okazuje się to dopiero w praktyce.

KONSTANTY RADZIWIŁŁ

Najważniejszymi kryteriami decydującymi o umieszczeniu leku na liście refundacyjnej jest bezpieczeństwo jego stosowania i skuteczność w leczeniu dolegliwości. Pytanie jednak, czy nie należy brać pod uwagę również efektywności kosztowej czy społecznych uwarunkowań, które decydują o jego stosowaniu. Te kryteria nigdzie nie zostały precyzyjnie określone. Nie ma nigdzie podanej definicji, jakie leki należy zaliczać do grupy ryczałtowej, a jakie do refundowanych do 30 proc. czy 50 proc. To jest całkowicie arbitralna decyzja ministra zdrowia. Tak długo, jak nie sprecyzuje się jasnych przepisów pod tym względem, tak długo będą pojawiać się kontrowersje wokół wpisywania leków na listy refundacyjne. Przy okazji tworzenia tych kryteriów warto byłoby zastanowić się, czy nie należałoby wprowadzić również opłat stałych dla pacjentów kupujących leki.

MAREK BALICKI

Jestem zwolennikiem precyzowania kryteriów wpisywania leków na listy. Jednak tworzenie definicji czy pewnych terminów wymaga czasu. To jest proces ciągły. Złudne jest twierdzenie, że wszystkie kryteria uda się opisać i dokładnie zdefiniować. Jest to możliwe, ale dopiero poprzez praktyczne ich stosowanie. Nie ma przecież definicji bezpieczeństwa czy skuteczności leków, a wiemy, co to oznacza. Kryteria trzeba oczywiście sformułować, ale treść zostanie im nadana w trakcie ich stosowania.

Wprowadzać receptariusz czy nie

WOJCIECH KUŹMIERKIEWCZ

Receptariusz i wytyczne stosowania leków oznaczają to samo. Receptariusz powstaje na podstawie opinii specjalistów, farmaceutów. Nie może on ograniczać się tylko do leków refundowanych. Powinien opisywać wskazania do stosowania danego leku również dla preparatów nieobjętych refundacją (np. środki homeopatyczne). Wykorzystując wiedzę medyczną proponuje najlepsze postępowanie uwzględniające zarówno efektywność, jak i koszt leku. Taki receptariusz powinien być skierowany do lekarzy rodzinnych. Ale jednocześnie powinni mieć informację zwrotną od płatnika, jak pod względem wypisywanych leków wypadają w porównaniu z innymi lekarzami.

KONSTANTY RADZIWIŁŁ

Receptariusz jest poradnikiem terapeutycznym. To jest przede wszystkim informacja medyczna dla lekarza, jaki lek należy stosować w pierwszej kolejności w danej jednostce chorobowej. Pytanie, czy płatnik może decydować, jakie mają to być leki. Przecież preparat, który znalazł się na liście refundacyjnej, już został uznany za bezpieczny i skuteczny, efektywny kosztowo itp. Jaką więc rolę ma pełnić w takiej sytuacji jeszcze jeden dokument, jakim jest receptariusz? Jeżeli ma to być tylko wskazanie do stosowania leków najtańszych, to nie trzeba budować oddzielnego dokumentu, tylko spojrzeć na ceny leków na listach refundacyjnych.

ANDRZEJ SOŚNIERZ

Faktycznie listy leków refundowanych można postrzegać jako taki megareceptariusz. Są to leki podobnie działające, ale w różnej cenie. Dlatego widzę tu miejsce dla stworzenia mniejszego receptariusza. Jeżeli mamy do czynienia z działaniem podobnych leków, to powinniśmy sugerować, żeby lekarz rozpoczynał leczenie od leku tańszego. Możemy uzyskać podobny efekt terapeutyczny za mniejsze pieniądze.