Do 31 października br. pracowałem na etacie, a działalność gospodarczą rozpocząłem 15 listopada i od tej daty zgłosiłem się do ubezpieczenia chorobowego. 27 listopada stałem się niezdolny do pracy. Czy będzie mi przysługiwał zasiłek przy tak krótkim stażu ubezpieczenia chorobowego?
Przede wszystkim należy zwrócić uwagę, że dla przedsiębiorców ubezpieczenie chorobowe jest ubezpieczeniem dobrowolnym. Jak wynika z art. 4 ust. 1 o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego:
Reklama
  • po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego – jeżeli podlega obowiązkowo temu ubezpieczeniu;
  • po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego – jeżeli jest ubezpieczony dobrowolnie.

Reklama
Ustawodawca przewidział jednak różne wyjątki od tej zasady. W ust. 3 postanowił, że już od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego prawo do zasiłku chorobowego przysługuje m.in.
  • absolwentom szkół lub uczelni lub osobom, które zakończyły kształcenie w szkole doktorskiej, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów, lub zakończenia kształcenia w szkole doktorskiej;
  • jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy;
  • ubezpieczonym obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego.
W opisywanej sytuacji kluczowy jest jednak ust. 2, z którego wynika, że do okresów ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.
Mając więc na uwadze, że niezdolność do pracy z powodu choroby powstała 27 listopada br., a przerwa między obecnym ubezpieczeniem chorobowym (dobrowolnym) a poprzednim (obowiązkowym) nie przekroczyła 30 dni (15 dni), a łącznie ubezpieczenie osiągnęło próg 90 dni, to należy stwierdzić, że istnieje podstawa do przyznania zasiłku chorobowego już od pierwszego dnia choroby.
Podstawa prawna:
• art. 4 ust. 1 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 870).
Kończy mi się okres zasiłkowy, po którym będę się ubiegała jednocześnie o świadczenie rehabilitacyjne i umiarkowany stopień niepełnosprawności. Czy stopień niepełnosprawności wpłynie na możliwość wydłużenia świadczenia rehabilitacyjnego? Czy ZUS przy orzekaniu weźmie pod uwagę orzeczenie o niepełnosprawności?
Ustawa o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych przewiduje trzy stopnie niepełnosprawności, tj. znaczny, umiarkowany i lekki. Orzekaniem w tym zakresie zajmują się:
  • powiatowe zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności – jako pierwsza instancja;
  • wojewódzkie zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności – jako druga instancja.
Powiatowe zespoły orzekają na wniosek osoby zainteresowanej lub jej przedstawiciela ustawowego albo za ich zgodą na wniosek ośrodka pomocy społecznej, a w przypadku przekształcenia ośrodka pomocy społecznej w centrum usług społecznych na podstawie przepisów ustawy z 19 lipca 2019 r. o realizowaniu usług społecznych przez centrum usług społecznych (Dz.U. poz. 1818) na wniosek centrum usług społecznych.
Świadczenie rehabilitacyjne jest z kolei uregulowane w ustawie o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Z systematyki przepisów dotyczących wspomnianego świadczenia m.in. wynika, że przysługuje ono ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Świadczenie rehabilitacyjne wynosi 90 proc. podstawy wymiaru zasiłku chorobowego za okres pierwszych trzech miesięcy, 75 proc. tej podstawy za pozostały okres, a jeżeli niezdolność do pracy przypada w okresie ciąży – 100 proc. tej podstawy.
Jak określono w art. 18 ust. 2 tej ustawy świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy.
Co ponadto istotne, z żadnej z tych ustaw nie wynika, aby istniała możliwość przedłużenia terminu pobierania tego świadczenia dla określonej grupy uprawnionych, np. posiadających umiarkowany stopień niepełnosprawności. Skoro więc ustawodawca nie przewidział takich preferencji dla tej grupy osób, to ZUS może przyznać świadczenie rehabilitacyjne na maksymalny okres, tj. 12 miesięcy.
Nie ma więc wątpliwości, że stopień niepełnosprawności (w tym np. umiarkowany) nie wpłynie na wydłużenie maksymalnego ustawowego okresu pobierania świadczenia rehabilitacyjnego (12 miesięcy). Są to dwa odrębne uprawnienia, niezależne od siebie i przyznawane na mocy odrębnych ustaw. Ustawa zasiłkowa nie przewiduje, aby organy ZUS orzekające o prawie do świadczenia rehabilitacyjnego zobowiązane były do wzięcia pod uwagę orzeczeń o niepełnosprawności.
Podstawa prawna:
• art. 3 i art. 6b ustawy z 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 426; ost.zm. Dz.U. z 2020 r. poz. 875)
• art. 18 i art. 19 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 870).
Mam stresującą pracę, przez którą bardzo pogorszyło się moje zdrowie – ostatnio miałem zawał. ZUS odmówił mi jednak odszkodowania, bo stwierdził, że to nie był wypadek przy pracy, a jedynie następstwo chorób, na które chorowałem wcześniej, a z protokołu powypadkowego nie wynikało, że w tym dniu wydarzyło się coś szczególnego. Co mogę zrobić w tej sytuacji?
Zgodnie z art. 3 o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:
1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;
2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;
3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.
Jedną z bardziej problematycznych okoliczności do ustalenia w sprawach wypadkowych jest ustalenie, czy przyczyna wypadku była zewnętrzna, tj. czy bez zaistnienia czynnika zewnętrznego uraz lub śmierć także miałyby miejsce. Ubezpieczeni powołują się niejednokrotnie, że takim czynnikiem zewnętrznym był sam stresujący charakter pracy.
W jednej z takich spraw ZUS odmówił wnioskodawczyni odszkodowania z tytułu śmierci jej męża wskutek wypadku przy pracy. W sprawie została złożona skarga kasacyjna, której Sąd Najwyższy nie przyjął do rozpoznania, lecz wyjaśnił rolę charakteru pracy w uznaniu zdarzenia za wypadek przy pracy. W postanowieniu z 19 czerwca 2020 r., sygn. akt III UK 456/19, zauważył, że z opinii biegłego wynika, że przyczynami zgonu były niesprecyzowana postać schorzenia, m.in. niedokrwienia serca, zaś zmarły był narażony na występowanie czynników ryzyka rozwoju schorzeń sercowo-naczyniowych. Biegły podkreślił także, że u zmarłego występowały samoistne schorzenia kardiologiczne, brak było natomiast danych o zaistnieniu nadzwyczajnego zdarzenia będącego nadmiernym obciążeniem psychofizycznym zmarłego. Zdaniem SN przy takich wnioskach opinii biegłego oraz przy braku wykazania przez wnioskodawczynię, że w dniu wypadku doszło do jakiegoś nadzwyczajnego zdarzenia związanego z pracą, które spowodowałoby nasilenie objawów schorzeń zdiagnozowanych u zmarłego lub też wywołało u niego nadmierne obciążenie psychiczne będące przyczyną wypadku, nie można uznać, że zaistniała przyczyna zewnętrzna. Sąd powołał się przy tym na ukształtowane orzecznictwo SN, z którego wynika, że co do zasady wykonywanie zwykłych (typowych, normalnych), choćby stresujących lub wymagających dużego wysiłku fizycznego, czynności (obowiązków) przez pracownika nie może być uznane za zewnętrzną przyczynę wypadku przy pracy, gdyż sama praca nie może stanowić zewnętrznej przyczyny w rozumieniu definicji wypadku przy pracy, ale może nią być dopiero określona nadzwyczajna sytuacja związana z tą pracą, która staje się współdziałającą przyczyną zewnętrzną.
Pogląd ten można przenieść na opisywaną sytuację i stwierdzić, że raczej nie należy się spodziewać, że sąd przychyli się do stanowiska ubezpieczonego i uzna zawał w takich okolicznościach za wypadek przy pracy. Byłoby to możliwe, gdyby ubezpieczony wykazał, że zawał był spowodowany wyjątkową sytuacją związaną z pracą, a nie jej stałym stresującym charakterem.
Podstawa prawna:
• art. 3 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1205; ost.zm. M.P. z 2020 r. poz. 279)
Ubiegałem się o rentę z tytułu niezdolności do pracy. ZUS jednak uznał, że jestem zdolny do pracy. W ogóle nie wziął pod uwagę, że jestem prawie w wieku emerytalnym i trudno mi się przekwalifikować. Czy mogę podnieść te argumenty przed sądem?
Podobny stan faktyczny był przedmiotem rozpoznawania przez Sąd Najwyższy w sprawie o sygn. II UK 307/19. Sąd apelacyjny oparł się na opinii biegłych, którzy stwierdzili, że zmiany chorobowe nie upośledzają funkcji organizmu wnioskodawcy w stopniu pozwalającym na uznanie go za osobę niezdolną do pracy w rozumieniu art. 12 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. W skardze kasacyjnej wnioskodawca domagał się uwzględnienia przy tej ocenie także innych czynników. Jego zdaniem nie można abstrakcyjnie określać niezdolności do pracy całkowitej bądź częściowej bez uwzględnienia specyfiki dotąd wykonywanej pracy, predyspozycji zawodowych i społecznych pracownika skarżącego oraz uwzględnienia możliwości podjęcia innej, odmiennej lub podobnej pracy zarobkowej.
Sąd Najwyższy w postanowieniu z 7 października 2020 r. podkreślił, że ustawodawca odróżnia dwa aspekty niezdolności do pracy, tj. ekonomiczny (obiektywne pozbawienie danej osoby możliwości zarobkowania w drodze wykonywania jakiejkolwiek pracy lub pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji) oraz biologiczny (stan organizmu dotkniętego schorzeniem naruszającym jego sprawność). Dopiero koniunkcja tych dwóch elementów pozwala na uznanie danej osoby za niezdolną do pracy. SN zauważył jednak, że nie jest niezdolnością do pracy niemożność wykonywania zatrudnienia spowodowana innymi przyczynami niż naruszenie sprawności organizmu, jak też odwrotnie – nie jest ową niezdolnością biologiczny stan kalectwa lub choroby nieimplikujący wskazanych wyłączeń lub ograniczeń w świadczeniu pracy. Skoro więc wnioskodawca nie został uznany za niezdolnego do pracy w aspekcie biologicznym, to badanie aspektu ekonomicznego nie ma w tym przypadku sensu. Zdaniem sądu gdyby przyjąć inaczej, renta z tytułu niezdolności do pracy stałaby się w rzeczywistości świadczeniem podobnym do zasiłku dla bezrobotnych.
W tej sytuacji należy uznać, że powoływanie się na okoliczności pozamedyczne ma podstawy jedynie wtedy, gdy jednocześnie wnioskodawca będzie kwestionował ocenę swojego stanu zdrowia.
Podstawa prawna:
• art. 12 ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 53; ost.zm. Dz.U. z 2020 r. poz. 1578)