ZUS odmówił zasiłku chorobowego za okres od 1 do 15 października br., kiedy to byłem niezdolny do pracy z powodu depresji. Wcześniej byłem niezdolny do pracy do 30 sierpnia, ale z innego powodu (choroba kręgosłupa). ZUS uznał, że schorzenie poprzednie współistnieje z tym ostatnim i jego zdaniem wyczerpałem 182 dni zasiłku. Czy jest szansa na zmianę decyzji przez sąd? W jaki sposób udowodnić, że obie choroby nie przebiegały w tym samym czasie?
Zgodnie z art. 8 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy – nie dłużej jednak niż przez 182 dni, chyba że została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży.
Do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy, np. kwarantanny. Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.
W opisywanym przypadku doszło do wyczerpania okresu zasiłkowego (182 dni) w okresie przypadającym w czasie pierwszej niezdolności do pracy. Nadto ZUS uznał, że nie ma podstaw, aby biegł nowy okres zasiłkowy, a ostatnią niezdolność do pracy należy wliczyć do pierwszej niezdolności do pracy, co w praktyce uniemożliwia przyznanie zasiłku za okres od 1 do 15 października.
Kluczową kwestią jest ustalenie, co było przyczyną niezdolności do pracy czytelnika w okresach jego zwolnień lekarskich i dodatkowo, czy ostatni okres niezdolności podlega doliczeniu do pierwszego, jedynego – zdaniem ZUS – okresu zasiłkowego. Co istotne, ustalenie tego typu okoliczności faktycznych wymaga wiadomości specjalnych, co oznacza konieczność przeprowadzenia dowodu z opinii biegłego sądowego prawdopodobnie w zakresie neurologii oraz psychiatrii.
Jeśli biegli sądowi uznają, że okres pierwszej niezdolności do pracy był spowodowany tylko dolegliwościami związanymi z bólem kręgosłupa, a drugi – samodzielnymi dolegliwościami związanymi ze stanami psychicznymi, może to stanowić podstawę do zmiany decyzji ZUS przez sąd. Wówczas prawdopodobnie sąd uzna, że niezdolność do pracy od 1 do 15 października powinna być analizowana jako nowy okres niezdolności do pracy, co automatycznie wpływa na otwarcie nowego pełnego okresu zasiłku chorobowego. Należy jednak podkreślić, że taki sposób rozwiązania sprawy zależy w głównej mierze od oceny biegłych sądowych.
Zmiana decyzji ZUS przez sąd jest więc możliwa, konieczne będzie złożenie od niej odwołania, do którego należy dołączyć wniosek o powołanie biegłych sądowych z zakresu neurologii i psychiatrii. Raczej nie należy się spodziewać, że decyzja zostanie zmieniona przez sam ZUS w trybie autokontroli. Należy się jednak liczyć z tym, że jeśli biegli stwierdzą, że choroby jednak współistniały, sąd odwołanie oddali.
Podstawa prawna:
• art. 8 i 9 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 870).