Gwarantem poprawy sytuacji w ochronie zdrowia może być tylko budżet, bo do niego mamy zaufanie. Ale nie ma w nim nieograniczonej puli pieniędzy. Trzeba więc ograniczyć wzrost wydatków poprzez centralne zarządzanie potrzebami - mówi Rafał Janiszewski, właściciel kancelarii doradzającej placówkom medycznym.
Coraz głośniej mówi się o nacjonalizacji szpitali, czyli odebraniu ich samorządom i przekazaniu pod nadzór wojewodów. Dla pana nie jest to zaskoczenie, od dawna mówi pan o upaństwowieniu nie tylko szpitali, ale całej ochrony zdrowia.
Opieram moje przekonanie na konkretnych przepisach, które rząd systematycznie wprowadza, dlatego uważam, że grunt do zmian jest już przygotowany. Ważnym sygnałem była jedna z pierwszych ustaw uchwalonych po obcięciu władzy przez PiS, czyli nowelizacja ustawy o działalności leczniczej, zakładająca tzw. dekomercjalizację lecznic. Ówczesny minister zdrowia Konstanty Radziwiłł mówił wtedy o odchodzeniu od płacenia za procedury, o tym, że z budżetu państwa będą pokrywane koszty działania szpitali, potem utworzono sieć.
Utworzono ją właśnie po to, żeby przygotować podłoże do finansowania budżetowego?
Wprowadzono ryczałty, żeby świadczeniodawcy nauczyli się funkcjonować w systemie budżetowym, bo byli przyzwyczajeni do sprzedawania procedur płatnikowi, rozliczania nadwykonań itd. W 2017 r. weszła w życie ustawa o podstawowej opiece zdrowotnej, która zakłada, że docelowo POZ przejmie koordynację ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS). Zauważmy, że od kilku lat nie ma postępowań konkursowych, umowy na świadczenia z zakresu AOS są cały czas aneksowane, w każdej chwili można położyć temu kres i zmienić system finansowania, przekazując pieniądze na ten cel do POZ. Kolejny element to rozporządzenie ws. szczegółowego rachunku kosztów – jest ono bardzo szczegółowe, każdy element tam jest wymieniony.
Po co? To kolejny element tej układanki?
Żeby można było sprawować nadzór i kontrolę nad wydatkowaniem publicznych pieniędzy. Teraz mamy procedowaną już w Sejmie ustawę dotyczącą zmian w IOWISZ-u (służącym do oceny zasadności inwestycji w ochronie zdrowia), która wzmocni kontrolę nad tym procesem, i projekt w sprawie map potrzeb zdrowotnych, które mają być opracowywane centralnie.
Po drodze był jeszcze wyrok Trybunału Konstytucyjnego, który zakwestionował mechanizm zobowiązujący organ założycielski do pokrywania straty podległego mu szpitala…
To kolejny puzzel. I pamiętajmy, że TK dał 18 miesięcy na zmianę prawa. A w czasie pandemii wprowadzono nowelizację przepisu dotyczącego pokrywania ujemnego wyniku finansowego. Zgodnie z zakwestionowaną przez trybunał regulacją, jeśli organ nie pokryje straty, musi zlikwidować podmiot w ciągu roku. Znowelizowano ją jednak, dając na to dwa lata i wprowadzając zapis, że poza likwidacją możliwa jest zmiana formy organizacyjno-prawnej. Niektórzy twierdzili, że to otwiera drogę do przekształcenia szpitala w spółkę, ale im musiała umknąć wspomniana wcześniej ustawa dekomercjalizacyjna. Te przepisy to są elementy układanki składającej się w całość. Gdy zastanawiamy się nad jakimś rozwiązaniem, okazuje się, że ono już jest możliwe, grunt został przygotowany.
COVID-19 nie pokrzyżuje tych planów?
Przeciwnie, spójrzmy na sytuację szpitali w czasie pandemii. Przez ograniczenie działalności wiele z nich ma problem z wykonaniem ryczałtów, w związku z czym ich budżety prawdopodobnie się zmniejszą. To pokazało, jaka jest wrażliwość obowiązującego algorytmu na tego typu sytuacje. To jest słabość obowiązującego narzędzia do dzielenia pieniędzy. Spodziewam się jednak, że resort nie będzie chciał doprowadzić do zapaści, choć w interesie wszystkich jest zredukowanie zasobów szpitalnych na rzecz AOS. Ale nie można tego zrobić nagle, kosztem pacjentów. Trzeba to przygotować, choćby przez modyfikację koszyka gwarantowanych świadczeń (czyli takich, za które płaci NFZ ‒ red.). Jeśli ktoś podejrzewa, że rząd może wykorzystać COVID-19, by zracjonalizować te zasoby, to raczej się myli. Ale będzie musiał poszukać jakiegoś rozwiązania i myślę, że nie chce całkiem odpuścić powstałych zaległości, raczej musi znaleźć narzędzie, które zrekompensuje stratę, ale nie płacąc za to, co nie zostało wykonane. Tak czy inaczej budżety szpitali się zmniejszą. A jednocześnie to one będą podstawą do określania poziomu finansowania z państwowej kasy w przyszłości. To nie jest więc chaotyczne działanie. W mojej ocenie jest to przygotowana strategia, prowadzona systematycznie krok po kroku. Bo tak naprawdę ten rząd nie ma innego wyjścia.
Dlaczego?
Ponieważ społeczeństwo nie chce zapłacić większej składki zdrowotnej. Ona, w porównaniu do innych krajów Europy, jest na bardzo niskim poziomie. Jest nie tylko mała procentowo, ale też liczona od bardzo niskich wynagrodzeń. Nie chcemy płacić więcej, bo nie mamy zaufania do publicznego płatnika, czyli NFZ. Bardzo trudno przyjść do społeczeństwa, które jest niezadowolone z ochrony zdrowia, i powiedzieć: zapłaćcie więcej. Rozsądniej jest wziąć te pieniądze, ale tak, jakby się ich nie brało.
Czyli skąd?
My dziś jako społeczeństwo mamy zaufanie do budżetu państwa. Z niego są opłacane m.in. 500 plus, trzynaste emerytury itd. Czyli gwarantem poprawy sytuacji w ochronie zdrowia może być tylko budżet. Ale to nie jest worek bez dna. Trzeba zatem ograniczyć wzrost wydatków poprzez centralne zarządzanie potrzebami. To oznacza zmiany w koszyku, które jednak moim zdaniem muszą odbić się na jakości: jeśli ma być równy dostęp do leczenia dla wszystkich, to musi on być reglamentowany. Za tym musi pójść obniżenie jakości świadczeń, które są w koszyku i są gwarantowane. To już się dzieje, bo czym innym jest np. teleporada?
Mamy już zatem, albo będziemy zaraz mieli, instrumenty do tego, żeby państwo zarządzało systemem z poziomu centralnego: tworzy mapę potrzeb, zatwierdza inwestycje, które mogą spowodować wzrost wydatków, kontroluje i przydziela budżety, tworzy schemat rachunku kosztów i ma instrumenty, by regulować składowe tych kosztów, bo ustala urzędowe ceny leków, zaopatrzenia, reguluje wynagrodzenia. To nie odbędzie się tak, że ktoś wyjdzie i powie: od dziś mamy system budżetowy, przejmujemy szpitale.
Ale chyba jakiś ostateczny krok, żeby te zmiany się urzeczywistniły, żeby zabrać szpitale samorządom, musi zostać podjęty?
Wystarczyłoby, żeby na gruncie obowiązujących już przepisów ustawy o działalności leczniczej wojewodowie wyciągnęli rękę po szpitale. Jestem przekonany, że większość samorządów chętnie je odda. Przez ostatnie lata lecznice zostały przyduszone ryczałtem i stanowią spory ciężar. Wyrok TK daje podstawę, by stworzyć regulację umożliwiającą ich przejmowanie i finansowanie z budżetu państwa. Jeśli ktoś nie będzie chciał oddać, to nie musi. Tyle że jeśli już dojdzie do zmiany finansowania, będzie funkcjonował na budżecie, który mu reguluje wojewoda.
To wszystko by się wiązało z likwidacją NFZ?
W żadnym razie. NFZ jest bardzo potrzebny, jego również przygotowywano do zmian. Utworzono korpus kontrolerski i bardzo zaawansowany system informatyczny, który nie służy tylko sprawozdawaniu i rozliczaniu świadczeń, ale monitoruje i analizuje zjawiska epidemiczne i kosztowe w placówkach. Dziś NFZ nie jest płatnikiem, tylko wielkim systemem kontrolującym i obliczeniowym. Co pozwala planować budżet i nim sterować. Fundusz ma też świetny aparat weryfikacji zasobów świadczeniodawców. Tego wojewoda nie ma i żaden w ramach swojego urzędu nie utworzy takich komórek i wydziałów, jakie ma dziś NFZ. Myślę, że kropkę nad „i” stawiał obecny minister Adam Niedzielski, do niedawna prezes funduszu, który te narzędzia tworzył. Teraz może dostrajać system, który będzie finansować z budżetu.
No dobrze, mamy więc finansowanie budżetowe, system sterowany centralnie – po tylu latach niepowodzeń teraz to wszystko tak łatwo się zbilansuje?
Jak wcześniej wspomniałem – odbije się to m.in. na jakości koszyka. Ale pamiętajmy też, że budżet łatwiej jest zasilić z różnego rodzaju podatków i danin. To, czego obywatel nie chce oddać NFZ, zapłaci np. w kostce masła. Dobrze jest, gdy coś jest publiczne, ale państwo nie ma własnych pieniędzy, ono je bierze od nas. I na pewno budżet państwa nie udźwignie wszystkiego. Jak będzie musiał, to wyciągnie rękę po kolejne podatki. Tak czy inaczej ciężar tego odczujemy na własnej skórze, a w zasadzie w naszej kieszeni.