Jesteśmy płatnikiem zasiłków w 2020 r. Podejrzewamy, że jeden z pracowników korzystających często ze zwolnień lekarskich w czasie obecnie trwającej kolejnej niezdolności do pracy pomaga rodzinie w budowie domu. Czy możemy skontrolować zwolnienie, a jeśli tak, to w jaki sposób taką weryfikację przeprowadzić?
ODPOWIEDŹ
Tak, pracodawca może sprawdzić, czy pracownik wykorzystuje zwolnienie lekarskie zgodnie z przeznaczeniem, a jeśli tak nie jest – sporządzić protokół w tej sprawie. Konsekwencją będzie utrata prawa do zasiłku lub do wynagrodzenia chorobowego.
Pracodawca sprawdzi
W razie niezdolności pracownika do pracy z powodu choroby każdy pracodawca wypłaca wynagrodzenie chorobowe ze swoich środków na podstawie kodeksu pracy (dalej: k.p.) przez 33 (lub 14) dni. Po wykorzystaniu tego limitu o tym, co dalej, decyduje to, czy w danym roku kalendarzowym pracodawca jest płatnikiem zasiłków. Jeśli nie, wypłatę bierze na siebie ZUS, a jeśli tak – pracodawca zajmuje się zarówno ustalaniem prawa do tych świadczeń, jak i ich obliczaniem oraz wypłacaniem. Dowodem niezbędnym do wypłaty zasiłku jest zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA. Wystawia się je na okres, w którym ubezpieczony ze względu na jego stan zdrowia lub stan zdrowia członka rodziny (w przypadku zasiłku opiekuńczego) powinien powstrzymać się od pracy, jednak nie dłuższy niż do dnia, w którym jest niezbędne przeprowadzenie ponownego badania stanu zdrowia ubezpieczonego lub członka rodziny.
W związku z powyższym zwolnienie kontroli podlega nie tylko pod względem formalnym (prawidłowego wystawienia, oryginalności), lecz także sposobu korzystania z niego. Jak stanowi art. 68 ustawy zasiłkowej, zarówno ZUS, jak i płatnicy zasiłków są uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz są upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.
Szczegółowy tryb i zasady przeprowadzania kontroli wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy określają przepisy rozporządzenia ministra pracy i polityki socjalnej z 27 lipca 1999 r. Do przeprowadzenia kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy uprawniony jest pracodawca, który:
- wypłaca wynagrodzenie chorobowe na podstawie art. 92 k.p. – kontrola za okres, za który przysługuje to wynagrodzenie (niezależnie od tego, czy jest płatnikiem zasiłków, czy nie),
- zajmuje się obsługą zasiłków w danym roku kalendarzowym, gdyż na 30 listopada roku poprzedniego zgłaszał do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych.
Pracodawca będący osobą fizyczną może przeprowadzić kontrolę sam lub zlecić ją pracownikowi (np. działu kadr) lub nawet firmie zewnętrznej na podstawie odrębnej umowy. Kontroler powinien mieć wiedzę z zakresu świadczeń z ubezpieczenia społecznego, w tym zasad postępowania kontrolnego oraz ochrony danych osobowych.
Osoba udająca się na kontrolę powinna dysponować imiennym upoważnieniem wystawionym przez pracodawcę (według wzoru) oraz legitymacją pracowniczą lub dokumentem tożsamości. Co ważne, w trakcie przeprowadzanej weryfikacji nie może ona wymagać od kontrolowanego podania informacji o stanie jego zdrowia lub przyczynie, która spowodowała niezdolność do pracy. Pamiętać też należy, że sprawdzić można zarówno pracownika, jak i np. zleceniobiorcę, zarówno przy adnotacji, że „chory powinien leżeć”, jak i w przypadku uwagi – „chory może chodzić”.
Miejsce przeprowadzenia
Kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy przeprowadza się w:
- miejscu zamieszkania,
- miejscu czasowego pobytu (adres pobytu w okresie orzeczonej niezdolności do pracy z powodu choroby podawany jest w zaświadczeniu lekarskim ZUS ZLA),
- miejscu pracy lub w miejscu prowadzenia działalności pozarolniczej (w przypadku pracownika, co do którego płatnik składek posiada informacje, że jest również zatrudniony u innego pracodawcy, wykonuje pracę na podstawie umowy-zlecenia na rzecz innego podmiotu albo równocześnie prowadzi działalność pozarolniczą),
- innym miejscu, jeżeli z posiadanych informacji wynika, że jest to celowe.
Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby polega na ustaleniu, czy pracownik w okresie orzeczonej niezdolności do pracy:
- nie wykonuje pracy zarobkowej albo
- czy nie wykorzystuje zwolnienia od pracy z powodu choroby w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia.
Jeśli kontroler nikogo nie zastał pod wskazanym adresem, kontrolę należy w miarę możliwości ponowić i dodatkowo poprosić ubezpieczonego o wyjaśnienie przyczyn nieobecności. Taka nieobecność nie musi od razu oznaczać niewłaściwego wykorzystywania zwolnienia. Jeżeli pracownik uzasadni, dlaczego nie było go w miejscu pobytu (np. wizyta u lekarza, wykonanie dodatkowych badań), nie można uznać, że zwolnienie lekarskie było wykorzystywane nieprawidłowo.
Jeżeli pracownik nie wyjaśni powodu nieobecności w czasie kontroli, to uznaje się, że zwolnienie wykorzystywał niewłaściwie.
Uwaga! Usprawiedliwieniem nieobecności nie może być zmiana miejsca pobytu w czasie niezdolności do pracy, jeśli pracownik o tej zmianie nie poinformował pracodawcy (i ZUS) w terminie trzech dni.
Co wolno, a czego nie
Osoba niezdolna do pracy z powodu choroby powinna powstrzymać się od wykonywania wszelkich czynności sprzecznych z celem zwolnienia lekarskiego, którym jest rekonwalescencja i dochodzenie do siebie. Należy więc unikać takich działań, które mogą przedłużyć okres niezdolności do pracy. Można jednak wykonywać zwykłe czynności życia codziennego oraz związane ze stanem zdrowia, np. zakupy żywności, lekarstw, pójście na spacer.
W razie wątpliwości pracodawcy, czy pracownik wykorzystywał zwolnienie lekarskie zgodnie z jego celem oraz czy w związku z tym ma prawo do zasiłku, oddział ZUS na wniosek pracodawcy może rozstrzygnąć sprawę, w razie potrzeby kierując się opinią lekarza orzecznika ZUS.
Praca zarobkowa
W czasie orzeczonej niezdolności zabronione jest też, jak już wspomniano wyżej, wykonywanie pracy zarobkowej. Pojęcie „praca” należy rozumieć bardzo szeroko. Zaliczymy tu więc m. in.:
- wykonywanie czynności na podstawie różnych stosunków prawnych, w tym o charakterze cywilnoprawnym,
- prowadzenie własnej działalności pozarolniczej (np. wykonywanie czynności związanych z prowadzeniem zakładu, takich jak nadzór nad pracownikami, obsługa klientów, wydawanie materiałów itp.),
- wykonywanie pracy w gospodarstwie rolnym.
Chodzi więc tutaj o „pracę” w potocznym tego słowa znaczeniu, czyli wykonywanie różnych czynności na podstawie różnych stosunków prawnych. Zgodnie z orzecznictwem sądowym jest nią każda zarobkowa aktywność ubezpieczonego, niezależnie od podstawy jej wykonywania.
W przypadku działalności gospodarczej dozwolone jest jednak wykonywanie formalnoprawnych czynności związanych z funkcjonowaniem firmy w okresie choroby. Chodzi tu przede wszystkim o czynności niezbędne do funkcjonowania firmy, których osoba prowadząca działalność jednoosobowo i będąca jednocześnie pracodawcą, nie może zaniechać w okresie choroby, np. niezbędne sprawy kadrowe, opłacanie czynszu czy podpisywanie (ale nie sporządzanie) dokumentów finansowych. Taka sporadyczna, wymuszona okolicznościami aktywność – zdaniem sądów – w niektórych przypadkach może usprawiedliwiać zachowanie prawa do zasiłku chorobowego.
Odnosząc się do „zarobkowego” charakteru pracy, w orzecznictwie sądowym przyjęto, że przepisy ustawy zasiłkowej nie wymagają, aby praca była podjęta „w celu zarobkowym”. Decydujące znaczenie ma okoliczność, czy wykonywanie określonych czynności przynosi rzeczywisty dochód (zarobek). Ważne jest więc ustalenie, jak te czynności były wykonywane w rzeczywistości. Na negatywne konsekwencje nie naraża się natomiast ten, kto wprawdzie pobrał wynagrodzenie, ale nie realizował żadnych czynności ze sfery zawodowej.
Wyniki weryfikacji
Jeżeli w wyniku kontroli zostanie stwierdzone, że ubezpieczony wykorzystuje zwolnienie lekarskie od pracy niezgodnie z jego celem lub wykonuje w jego trakcie pracę zarobkową, sporządza się protokół kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich, według wzoru. Na podstawie tego protokołu osoba ubezpieczona zostaje pozbawiona prawa, odpowiednio: do wynagrodzenia za okres niezdolności do pracy z powodu choroby, zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego. W przypadku wynagrodzenia chorobowego oraz zasiłku traci się prawo do świadczenia za cały okres zwolnienia lekarskiego, a w przypadku świadczenia rehabilitacyjnego – za cały miesiąc kalendarzowy, w którym zwolnienie było nieprawidłowo wykorzystywane.
Okres, za który w wyniku kontroli pozbawiono pracownika prawa do wynagrodzenia za okres niezdolności do pracy z powodu choroby, jest wliczany do okresu 33 lub odpowiednio 14 dni, po upływie którego pracownikowi przysługuje zasiłek chorobowy.
Ponadto okres niezdolności do pracy, za który pozbawiono delikwenta prawa do wynagrodzenia chorobowego lub zasiłku z powodu niewłaściwego wykorzystywania zwolnienia, wlicza się do okresu zasiłkowego (w którym to pracownikowi przysługują świadczenia z tytułu niezdolności do pracy z powodu choroby).
Inne źródło niż własne
Nie tylko kontrola ze strony pracodawcy może przynieść negatywne dla chorego konsekwencje. Stwierdzenie wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy niezgodnie z jego celem lub wykonywania pracy zarobkowej może nastąpić także wtedy, gdy płatnik składek uzyska w innym trybie informacje wskazujące na te przesłanki, np. uzyska informację o wykonywaniu pracy zarobkowej u innego pracodawcy. Sytuacja taka może zaistnieć przed albo już po wypłacie świadczenia.
Zwrot nienależnego świadczenia
W przypadku gdy pracodawca już wypłacił zasiłek chorobowy, opiekuńczy czy świadczenie rehabilitacyjne, a w wyniku kontroli lub na skutek uzyskania informacji w tej sprawie z innego źródła ustalił brak prawa do świadczenia, powinien wystąpić do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS o wydanie decyzji zobowiązującej ubezpieczonego do zwrotu wypłaconego mu nienależnie świadczenia. Oddział ZUS – po dokonaniu analizy sprawy – wyda odpowiednią decyzję. Powinien w niej podać numer konta bankowego ZUS, na które ubezpieczony będzie musiał dokonać wpłaty nienależnie pobranego świadczenia. ©℗
Uwaga! Płatnik składek nie dokonuje korekty dokumentów rozliczeniowych, w których niesłuszne świadczenie było wykazane, w związku z tym, że do zwrotu świadczenia jest zobowiązany sam ubezpieczony.
Kogo wytypować
Do kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy warto typować w szczególności osoby, które:
• korzystają często z krótkotrwałych zwolnień lekarskich od pracy,
• otrzymują kolejne zwolnienia lekarskie od różnych lekarzy,
• korzystają z kolejnych okresów zasiłkowych,
• były już pozbawione prawa do wynagrodzenia chorobowego, zasiłku chorobowego lub opiekuńczego albo świadczenia rehabilitacyjnego w związku z niewłaściwym wykorzystywaniem zwolnień lekarskich od pracy,
• występują naprzemiennie i z dużą częstotliwością o zasiłek chorobowy i zasiłek opiekuńczy,
• po wystawieniu przez lekarza orzecznika ZLA/K otrzymują kolejne zwolnienia lekarskie,
• wobec których zachodzi podejrzenie, że w czasie zwolnienia od pracy wykonują pracę zarobkową lub wykorzystują zwolnienie lekarskie od pracy niezgodnie z jego celem.
Pracodawca powinien przeprowadzać kontrole w miarę potrzeby, bez ustalania z góry ich stałych terminów. Może je nasilać szczególnie w okresach, w których występuje zwiększona absencja z powodu choroby lub sprawowania opieki.
Podstawa prawna
• art. 68 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 870)
• rozporządzenie ministra pracy i polityki socjalnej z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz.U. nr 65, poz. 743)
• art. 92 ustawy z 26 czerwca 1974 r. ‒ Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1320)
