Centrum zdrowia psychicznego na swoim terytorium jest monopolistą, a przez to jedynym podmiotem odpowiedzialnym za opiekę. Konflikty są nieuniknione, bo jest to gruntowna reforma systemu, która wymusza zmiany m.in. w prywatnych poradniach - mówi Piotr Gałecki, konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii.
Jesteśmy coraz bliżej rozszerzenia pilotażu centrów zdrowia psychicznego (CZP). Rozporządzenie w tej sprawie trafiło w zeszłym tygodniu do konsultacji. Czy dotychczasowe doświadczenia pozwalają uznać ten pierwszy etap za sukces?
Pozytywne efekty już są widoczne. Zauważyliśmy zmniejszenie liczby hospitalizacji, zwiększenie porad środowiskowych i ambulatoryjnych. Pilotaż obejmuje na razie ok. 10 proc. populacji dorosłych Polaków, po rozszerzeniu będzie to 15–17 proc. To sporo jak na pilotaż, ale to wciąż ograniczony zasięg. Spodziewamy się, że w miarę rozszerzania mogą pojawiać się problemy, ponieważ w medycynie decydującą rolę odgrywa tzw. czynnik ludzki. Ale nie mamy wątpliwości, że dla wielu pacjentów nowy model leczenia zupełnie zmienia perspektywy.
Obecny system jest aż tak niewydolny?
Spójrzmy na przykładzie schizofrenii. To przewlekła choroba, która rozpoczyna się w okresie adolescencji, czyli na progu dorosłości. Przebieg jest falujący, z okresami zaostrzeń lub remisji. Okresy bez objawów mogą być bardzo długie, jeśli choroba jest odpowiednio leczona. Teraz jednak jest z tym problem. Na wizytę w poradni zdrowia psychicznego czeka się od kilku tygodni do kilku miesięcy, podczas których pacjent funkcjonuje z czynną psychozą, a jego mózg podlega nieodwracalnym zmianom. Zdarza się też, że pacjent trafia do szpitala w innym mieście, gdzie lekarze nie wiedzą, jakie leki przyjmował ambulatoryjnie i czy je w ogóle brał. Jeśli pacjent leczył się w poradni w jednej dzielnicy, a trafił do szpitala na przedmieściach, to ta poradnia i szpital nie miały obowiązku się komunikować. Nie było koordynacji leczenia.
Tymczasem założenie centrów zdrowia psychicznego jest takie, że biorą one odpowiedzialność za mieszkańców danego obszaru. Otrzymują z NFZ stawkę ryczałtową na populację – jednak nie za wykonane świadczenia, np. wizytę w poradni czy dobę hospitalizacji. Poza tym muszą posiadać w swojej strukturze co najmniej cztery z pięciu zakresów świadczeń: oddział dzienny, oddział całodobowy, zespół leczenia środowiskowego, poradnie zdrowia psychicznego i izbę przyjęć szpitala psychiatrycznego. Do tej pory poszczególni świadczeniodawcy mieli kontrakty na jeden, dwa czy trzy zakresy świadczeń i nie było w ich interesie, żeby pacjent z nich nie korzystał. Na przykład szpitalowi bardziej się opłacało, żeby pacjent w nim leżał. Bo jeżeli otrzymywał pieniądze za osobodzień, to im dłużej był hospitalizowany i im częściej do niego wracał, tym dla szpitala było lepiej. Ale nie jest to wcale lepsze dla pacjenta.
Dlaczego dla takiego pacjenta lepsze jest centrum?
W przypadku schizofrenii nastąpił znaczący postęp w dziedzinie farmakoterapii. Jeśli ktoś zachorował współcześnie, jest dobrze zdiagnozowany i leczony, to nie będzie miał takich deficytów neurologicznych, jakie występowały wcześniej u pacjentów. Jednak każdy epizod psychotyczny, nawet jeśli trwa krótko, powoduje uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Dlatego tak ważne jest, by pacjent szybko trafił pod opiekę specjalisty. Centra dają na to szansę, bo nie ma do nich kolejek – każde centrum ma punkt zgłoszeniowo-koordynacyjny, gdzie się ocenia, jak szybko trzeba przyjąć pacjenta – w pilnych przypadkach do 72 godzin. To jest kluczowa zmiana i najistotniejsza z punktu widzenia leczenia schizofrenii.
Poza tym CZP zależy, nawet z punktu widzenia finansowego, żeby pacjent nie trafiał od razu do szpitala w momencie zaostrzeń, bo to jest najdroższa forma opieki i najbardziej wykluczająca. I dla centrum, i dla niego jest lepiej, by leczył się w poradni, pod opieką zespołu leczenia środowiskowego, który w razie potrzeby może go odwiedzić w domu, sprawdzić, czy nie zrobił sobie wakacji lekowych, czy się nie pojawił inny medyczny problem. W CZP jest kompleksowa opieka w każdej formie. Pacjent ma koordynatora, trafia pod opiekę tych samych specjalistów, do poradni, w której jest jego aktualna historia choroby. Przy współczesnej farmakoterapii, kiedy dysponujemy lekami, które można przyjmować nawet raz na miesiąc, to kompletnie zmienia perspektywę tych pacjentów. Dobrze prowadzeni mogą nie mieć w ogóle deficytów neurologicznych i poznawczych, które im grożą w tej chorobie.
Pamiętajmy, że pierwsze epizody psychotyczne często ujawniają się ok. 20. roku życia. Pacjent jest wtedy np. na początku studiów albo rozpoczyna pracę zawodową, zakłada rodzinę. Jeśli raz w roku ma położyć się na trzy miesiące do szpitala, to przy współczesnych warunkach pracy nie utrzyma, a na studiach będzie miał kłopoty. Między innymi dlatego kiedyś była to bardzo wykluczająca i stygmatyzująca choroba. Dziś się to zmienia – dzięki nowym lekom i nowemu modelowi opieki.
Pacjenci, nie tylko ci ze schizofrenią, zdają się ten nowy model doceniać. Słyszy się, że próbują „migrować”, by znaleźć się pod opieką centrum.
Owszem – co nie jest zbyt dobre dla centrów, bo one mają ograniczenie procentowe dotyczące liczby pacjentów spoza rejonu, których mogą przyjąć, aby nie otrzymać kar umownych z NFZ.
Warto wskazać, że problemem w konstruowaniu centrów było to, że nie wszystkie miasta w Polsce mają teryty – jednostki administracyjne, które dzielą populację. Na przykład nie mogło powstać centrum w Bydgoszczy i Szczecinie, bo choć miasta te są podzielone na dzielnice, to nie ma wyznaczonych terytów. Znacznie łatwiej było we Wrocławiu, Łodzi, Warszawie, Krakowie. Jeśli chodzi o gminę czy powiat – nie ma problemu, ale w miastach napotykamy takie właśnie ograniczenia.
Czy z punktu widzenia pacjentów nie byłoby lepiej, żeby pilotaż rozszerzał się szybciej?
Będziemy go zwiększać systematycznie, ale założeniem pilotażu jest ograniczony zasięg – który w tym wypadku i tak jest znaczny. Po rozszerzaniu o kolejnych 14 centrów będzie obejmował 4,7 mln dorosłych Polaków, czyli blisko 17 proc. Włączyliśmy do niego ośrodki, które chcą w nim uczestniczyć, posiadają potencjał personelu i organizacyjny. Choć nie oznacza to oczywiście, że obyło się bez problemów.
No właśnie, mimo pozytywnego odzewu pacjentów wciąż słyszy się krytyczne głosy z różnych innych środowisk. Nie wszyscy są entuzjastami nowego modelu leczenia.
Trzeba pamiętać, że pilotaż uderza w system zastany. A ten w wielu miejscach był wyłącznie prywatny. Dobrze jest mieć poradnię zdrowia psychicznego, która odpowiada za tysiąc pacjentów, pracuje od 9 do 17, zamykana jest w weekendy, święta i na czas urlopu. A założenie centrum jest takie, że na danym terytorium jest monopolistą, ale przez to jedynym odpowiedzialnym za opiekę podmiotem. Zapewnia pomoc adekwatną do potrzeb – w każdym zakresie. Dlatego konflikty są nieuniknione, bo jest to reforma systemu, która wymusza zmiany m.in. w takich prywatnych poradniach. Choć oczywiście centrum może być w całości prywatne – tak teraz stało się w Słupsku. CZP może też tworzyć kilka podmiotów, muszą jednak mieć jednego lidera. W Łodzi, w dzielnicy Bałuty, gdzie ja pracuję, centrum ma kilku podwykonawców, którzy prowadzą oddziały dzienne lub poradnie. I rzeczywiście trochę trudniej się pracuje im w ten sposób, niż jak sami sobie kreowali warunki i limitowali przyjęcia.
Osoby zaangażowane w pilotaż często podkreślają, że w centrach nie ma kolejek, a opieka jest efektywniejsza. To ogromna różnica w porównaniu z obecnym system, tak bardzo niewydolnym. Czy naprawdę wystarczy zmienić sposób finansowania, żeby zlikwidować kolejki w psychiatrii?
Kluczowa jest zmiana organizacji. Centra zdrowia psychicznego pokazują, że to działa.