Podkreśla to orzecznictwo Sądu Najwyższego. Obowiązek zwrotu obciąża osobę, która przyjęła zasiłek chorobowy, wiedząc, że jej się nie należy, nawet jeśli została wcześniej odpowiednio pouczona
ZUS w wyniku kontroli może stwierdzić, że ubezpieczony nie miał prawa do zasiłku chorobowego i następnie żądać jego zwrotu jako świadczenia nienależnego. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy ubezpieczony w czasie zwolnienia lekarskiego wykonywał nadal pracę zarobkową.
Jakie okoliczności decydują
Utrata zasiłku chorobowego może mieć miejsce w razie stwierdzenia przez ZUS, że ubezpieczony podczas korzystania ze zwolnienia lekarskiego faktycznie zajmował się pracą zarobkową. Zgodnie bowiem z art. 17 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa) ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Zatem ubezpieczony, który korzysta ze zwolnienia lekarskiego stwierdzającego jego niezdolność do pracy, nie może w tym czasie wykonywać żadnej pracy zarobkowej. Przy czym przez pracę zarobkową należy rozumieć wszelką pracę mającą przynieść zarobek (dochód) wykonywaną na każdej podstawie prawnej, bez względu na wymiar czasu tej pracy i jej charakter. Dlatego też np. osoba, która prowadzi własną firmę – indywidualnie lub np. w formie spółki cywilnej i korzysta ze zwolnienia lekarskiego stwierdzającego jej niezdolność do pracy – nie może w tym czasie dalej zajmować się sprawami związanymi z jej funkcjonowanie. Nie może więc np. nadal zarządzać swoim przedsiębiorstwem lub zamawiać dostawy towarów, lub spotykać się z klientami lub kontrahentami w celu uzyskania nowych zamówień, albo wypisywać przelewów związanych z bieżącymi płatnościami. W razie stwierdzenia takich okoliczności ZUS wydaje decyzję stwierdzającą utratę zasiłku chorobowego. Natomiast jeśli zasiłek został już wypłacony, ZUS może żądać jego zwrotu. Te same zasady dotyczą też świadczenia rehabilitacyjnego.
WAŻNE Jako świadome wprowadzenie w błąd ZUS sądy uznają nie tylko bezpośrednie podanie nieprawdy we wniosku o świadczenia, ale także przemilczenie przez wnioskodawcę faktu mającego wpływ na prawo do świadczeń.
Zasady zwrotu świadczeń pobranych z ZUS określa art. 84 ust. 1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych (dalej: ustawy systemowej). W myśl tego przepisu osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego.
Przy czym według ust. 2 art. 84 ustawy za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:
- świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania;
- świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.
Przepis ten stosuje się także i do zasiłków chorobowych oraz innych świadczeń wypłacanych na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (np. świadczeń rehabilitacyjnych, zasiłków macierzyńskich i wyrównawczych). Zwracał na to uwagę SN także w wyroku z 26 lipca 2017 r., sygn. akt I UK 287/16.
Oznacza to, że ZUS, chcąc odzyskać zwrot nienależnie pobranego zasiłku chorobowego, musi też wykazać, że zachodzą przesłanki z art. 84 ust. 2 ustawy systemowej. Dlatego też decyzja o zwrocie powinna w uzasadnieniu wyjaśniać, czym kierował się ZUS w konkretnej sprawie i które okoliczności, w jego ocenie, pozwalają na uznanie, że zasiłek został pobrany nienależnie.
Szeroka kwalifikacja
Jeżeli zostanie ustalone, że ubezpieczony świadomie wprowadził ZUS w błąd i dzięki temu uzyskał zasiłek chorobowy, to wówczas będzie on zobowiązany do jego zwrotu. Dotyczy to np. przedstawienia fałszywego zaświadczenia, świadectwa pracy lub innych dokumentów. Dla powstania obowiązku zwrotu nienależnie pobranych świadczeń w przypadku złożenia nieprawdziwych zeznań lub przedłożenia fałszywych dokumentów wystarczające jest samo ich wypłacenie na tej podstawie, nawet bez wiedzy i świadomości osoby pobierającej świadczenia, że w ten sposób ZUS zostaje wprowadzony w błąd. Tak wskazywał Sąd Apelacyjny w Łodzi w wyroku z 6 lutego 2014 r., sygn. akt III AUa 754/13. W orzecznictwie Sądu Najwyższego przyjmuje się ponadto, że ZUS może domagać się zwrotu nienależnie pobranego świadczenia tylko wówczas, gdy ubezpieczonemu można przypisać złą wolę. Obowiązek zwrotu obciąża więc osobę, która przyjęła świadczenie w złej wierze, wiedząc, że jej się nie należy. Dotyczy to zarówno osoby, która została pouczona o okolicznościach, w jakich nie powinna pobierać świadczeń, jak też osoby, która uzyskała świadczenia na podstawie nieprawdziwych zeznań lub dokumentów, albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd (por. wyrok Sądu Najwyższego z 2 grudnia 2009 r., I UK 174/09). W orzecznictwie zakreśla się szeroko ramy zachowań kwalifikowanych jako świadome wprowadzenie w błąd ZUS. Zalicza się do nich bowiem bezpośrednie podanie nieprawdy we wniosku o świadczenia, przemilczenie przez wnioskodawcę faktu mającego wpływ na prawo do świadczeń, złożenie wniosku w sytuacji oczywiście nieuzasadniającej powstanie prawa do świadczenia oraz okoliczność domniemanego współdziałania wnioskodawcy z innymi podmiotami we wprowadzeniu w błąd organu rentowego. Tak wskazywał SN w wyroku z 26 lipca 2017 r., sygn. akt I UK 287/16.
Dalsze prowadzenie firmy
W praktyce wiele wątpliwości budziła kwestia, jak potraktować zachowanie ubezpieczonego, który w czasie zwolnienia lekarskiego nadal prowadzi swoją firmę. W szczególności kontrowersje wiązały się z tym, czy można wówczas uznać, że oszukuje on ZUS i pobiera nienależny mu zasiłek chorobowy. Rozstrzygając tę kwestię, SN w wyroku z 29 stycznia 2019 r., sygn. akt III UK 11/18 oraz z 13 czerwca 2019 r., sygn. akt III UK 157/18, stwierdził, że ubezpieczony, który prowadzi działalność gospodarczą w okresie orzeczonej niezdolności do pracy, świadomie wprowadza organ rentowy w błąd co do istnienia podstawy wypłaty zasiłku chorobowego. Zasiłek chorobowy wypłacony takiemu ubezpieczonemu jest świadczeniem nienależnie pobranym i ZUS może skutecznie domagać się jego zwrotu.
Jeśli zatem ubezpieczony przedkłada zaświadczenia lekarskie, a jednocześnie w tych samych okresach świadczy pracę zarobkową, to wprowadza w ten sposób ZUS w błąd co do okoliczności uzasadniających pobieranie zasiłku chorobowego. Niepodanie lub zatajenie informacji o prowadzeniu działalności w okresach zwolnień lekarskich może być ocenione jako wprowadzenie w błąd ZUS, skoro kontynuowanie tej działalności w okresie korzystania z zasiłku chorobowego prowadzi do utraty prawa do pobranych świadczeń za cały okres niezdolności do wykonywania tej działalności (ex lege z art. 17 ust. 1 i art. 22 ustawy zasiłkowej). Świadczenia z ubezpieczenia chorobowego mają bowiem rekompensować straty w uzyskiwanych dochodach z prowadzonej działalności, a zatem niedopuszczalne jest pobieranie takich świadczeń (połączone z brakiem obowiązku opłacania składek na ubezpieczenie społeczne za okresy choroby) w razie uzyskiwania dotychczasowych dochodów wynikających z kontynuowania prowadzonej działalności, czego każda osoba ubezpieczona ma świadomość. Składając w takiej sytuacji zaświadczenia o niezdolności do pracy, ubezpieczony wywołuje więc fałszywe przeświadczenie ZUS o konieczności rekompensaty zasiłkiem chorobowym utraconych z powodu niemożności świadczenia pracy dochodów, przy świadomości, że z uwagi na niezaprzestanie prowadzenia działalności będącej źródłem jej dochodów taka rekompensata nie przysługuje.
Odsetki po doręczeniu
W praktyce powstają spory dotyczące określenia, od kiedy ZUS może żądać odsetek od kwot nienależnie pobranych świadczeń. W orzecznictwie ukształtował się w tym zakresie pogląd, według którego odsetki te należą się ZUS dopiero od następnego dnia od doręczenia decyzji o obowiązku ich zwrotu. Zatem tylko po dacie doręczenia tej decyzji może on żądać zapłaty odsetek od nienależnie wypłaconych kwot. Wniosek taki wynika z uzasadnień wyroków SN z 3 lutego 2010 r. i z 18 grudnia 2008 r., sygn. akt I UK 210/09 oraz I UK 154/08. Żądanie zwrotu nienależnie pobranego świadczenia następuje bowiem przez doręczenie decyzji żądającej zwrotu świadczenia. Dopiero więc w tym momencie występuje wymagalność należności podlegającej zwrotowi, a także wymagalność odsetek od tej należności. Tak też podnosił Sąd Apelacyjny w Szczecinie w wyroku z 21 maja 2019 r., sygn. akt III AUa 558/18.
Podstawa prawna
Art. 17 ust. 1 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2019 r. poz. 645 ze zm.).
Art. 84 ust. 1 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2019 r. poz. 300 ze zm.).
