Poradnia ubezpieczeniowa | Odpowiadamy na pytania: Kto stwierdza podleganie ubezpieczeniu zdrowotnemu? Dlaczego ZUS może zwlekać z wezwaniem do zapłaty zaległych składek? W jakich przypadkach można zgłosić się do niskich składek po 8 stycznia? W jaki sposób ZUS może wezwać chorego na badanie lekarski?
Otrzymałem z ZUS decyzję o niepodleganiu ubezpieczeniom społecznym z tytułu działalności gospodarczej, która była wpisana do rejestru, ale jej nie wykonywałem. Decyzja nie wspomina o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Czy ZUS wyda odrębną decyzję w tej sprawie, czy też wyda ją Narodowy Fundusz Zdrowia?
W opisywanym przypadku ZUS zapewne wydał decyzję o niepodleganiu przez ubezpieczonego tylko obowiązkowi ubezpieczeń społecznych (emerytalnemu, rentowemu, wypadkowemu) na podstawie art. 68 ust. 1 pkt 1a ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych z pominięciem kwestii ubezpieczenia zdrowotnego.
Zasady tego ostatniego zostały uregulowane w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej: ustawa zdrowotna). Zgodnie z art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. c ustawy zdrowotnej obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają osoby spełniające warunki do objęcia ubezpieczeniami społecznymi lub ubezpieczeniem społecznym rolników, które prowadzą działalność gospodarczą lub współpracują z takimi osobami. Obowiązek ten powstaje więc z mocy samego prawa (por. np. wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z 16 maja 2017 r., sygn. akt III AUa 8/17).
Zgodnie z art. 68 ust. 1 pkt 1a ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych do zakresu działania ZUS należy m.in. realizacja przepisów o ubezpieczeniach społecznych, a w szczególności stwierdzanie i ustalanie obowiązku ubezpieczeń społecznych. Do zadań ZUS należy również wymierzanie i pobieranie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Solidarnościowy Fundusz Wsparcia Osób Niepełnosprawnych, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. Wreszcie w art. 109 ust. 1 ustawy zdrowotnej postanowiono, że dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. W orzecznictwie dostrzega się ten dualizm kompetencyjny ZUS i NFZ. W wyroku Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z 29 stycznia 2014 r., sygn. akt III AUa 823/13m, podkreślono m.in., że przejawia się on w tym, że jeden organ decyduje o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym (obecnie dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ) z prawem kontroli odwoławczej, wykonywanej obecnie przez sąd administracyjny, a drugi zajmuje się realizacją przydzielonych zadań dotyczących kontroli i poboru składek na ubezpieczenie zdrowotne (ZUS). To z kolei wiąże się z wydawaniem decyzji i prawem ich kontroli przez sąd ubezpieczeń społecznych. Wobec takiego rozwiązania należy odróżnić kwestię objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i kwestię obowiązku płacenia składki na ubezpieczenie zdrowotne. Sąd Okręgowy w Siedlcach w wyroku z 1 grudnia 2017 r., sygn. akt IV U 469/17, wprost wyjaśnił, że ZUS ma kompetencje do wymierzania i pobierania składek na ubezpieczenie zdrowotne, ale to NFZ jest uprawniony do ustalenia, czy ubezpieczony podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu.©℗
Podstawa prawna
Art. 68 ust. 1 pkt 1a i pkt 1c ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1778 ze zm.).
Art. 109 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 1510 ze zm.).
Prowadzę niskodochodową działalność gospodarczą – kwiaciarnię. ZUS doręczył mi decyzję o zaległościach składkowych prawie na 12 tys. zł. Wcześniej nic nie robił przez prawie rok. Nie ponaglał mnie do zapłaty, aż dług osiągnął takie rozmiary. Czy mogę się powołać na nadużycie prawa przez ZUS?
Zgodnie z art. 46 ust. 1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych płatnik składek jest obowiązany obliczać, potrącać z dochodów ubezpieczonych, rozliczać oraz opłacać należne składki za każdy miesiąc kalendarzowy. Nie jest to uzależnione od jakiegokolwiek wezwania. Sam ZUS nie ma również terminu na wydanie decyzji stwierdzającej zaległości, musi jedynie pamiętać o okresie przedawnienia składek (pięć lat).
W opisywanej sytuacji przedsiębiorca chciałby powołać się na nadużycie prawa przez ZUS. Nie będzie to jednak możliwe. Zgodnie z art. 5 kodeksu cywilnego nie można czynić ze swego prawa użytku, który byłby sprzeczny ze społeczno-gospodarczym przeznaczeniem tego prawa lub z zasadami współżycia społecznego. Takie działanie lub zaniechanie uprawnionego nie jest uważane za wykonywanie prawa i nie korzysta z ochrony. W wyroku Sądu Apelacyjnego z 14 września 2016 r., sygn. akt I ACa 346/16, podkreślono zaś, że art. 5 k.c. może być stosowany wyjątkowo tylko w takich sytuacjach, w których wykorzystywanie uprawnień wynikających z przepisów prawnych prowadziłoby do skutku nieaprobowanego w społeczeństwie ze względu na przyjęte zasady współżycia społecznego. Orzecznictwo sądowe stoi na ugruntowanym stanowisku, zgodnie z którym nie można zastosować tego mechanizmu w sprawach ubezpieczeniowych. W wyroku Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z 21 lutego 2017 r., sygn. akt III AUa 1682/16, postanowiono np., że w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych nie znajdują zastosowania zasady współżycia społecznego i społeczno-gospodarczego przeznaczenia prawa, bo przepisy prawa ubezpieczeń społecznych mają charakter przepisów prawa publicznego.
Inny przypadek przewidujący możliwość powołania się na nadużycie prawa przewiduje art. 8 kodeksu pracy, gdzie postanowiono, że nie można czynić ze swego prawa użytku, który byłby sprzeczny ze społeczno-gospodarczym przeznaczeniem tego prawa lub zasadami współżycia społecznego. Takie działanie lub zaniechanie uprawnionego nie jest uważane za wykonywanie prawa i nie korzysta z ochrony. Zatem jest to rozwiązanie zbliżone do tego z art. 5 k.c., przy czym, podobnie jak art. 5 k.c., również nie znajdzie zastosowania w sprawach ubezpieczeniowych (por. np. wyrok Sądu Apelacyjnego w Lublinie z 21 października 2015 r., sygn. akt III AUa 629/15).
Nie można więc czynić zarzutu ZUS, że nie podejmował aktywnych działań ponaglających przedsiębiorcę, ponieważ podmiot publiczny działa przede wszystkim na podstawie i w granicach prawa, a obowiązkiem przedsiębiorcy było i jest opłacanie składek bez wezwania. ©℗
Podstawa prawna
Art. 46 ust. 1 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1778 ze zm.).
Art. 5 ustawy z 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 1025 ze zm.).
Art. 8 ustawy z 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 917 ze zm.).
Prowadzę drobną działalność gospodarczą. W 2018 r. osiągnąłem bardzo niski przychód. Chciałem zapłacić niższe składki za styczeń 2019 r., ale powiedziano mi, że czas na ich zgłoszenie był tylko do 8 stycznia. Nie wiedziałem o tym. Czy mogę usprawiedliwić przekroczenie tego terminu? Czy mogę obniżyć składki od lutego?
Niestety, nie będzie to możliwe. Ustawa o systemie ubezpieczeń społecznych wskazuje wyraźnie, że przedsiębiorca chcący skorzystać z ulgi przekazuje informację o rocznym przychodzie z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej uzyskanym w poprzednim roku kalendarzowym oraz o najniższej podstawie wymiaru składek ustalonej na dany rok kalendarzowy w:
- imiennym raporcie miesięcznym albo
- w deklaracji rozliczeniowej (gdy opłaca składki za siebie)
– składanych za styczeń danego roku kalendarzowego.
Ma na to 7 dni, a więc skoro obniżone składki mają być płacone za styczeń, to deklaracje powinny być złożone w ciągu 7 dni od początku miesiąca, a więc – do 8 stycznia. Termin ten nie podlega przywróceniu. Nie można rozpocząć korzystania z obniżonych składek w środku roku kalendarzowego.
Wyjątkiem od tej zasady jest sytuacja, gdy przedsiębiorca rozpoczyna prowadzenie działalności albo ją wznawia w trakcie roku. Wtedy przedsiębiorca będzie także miał 7 dni od rozpoczęcia (wznowienia) działalności na złożenie odpowiednich dokumentów. Warto dodać, że ZUS przyjął korzystną dla przedsiębiorców interpretację przepisów i pozwala im zgłosić się do obniżonych składek w trakcie roku także wtedy, gdy zakończą oni korzystanie z preferencyjnych składek (płaconych od podstawy wymiary wynoszącej 30 proc. minimalnego wynagrodzenia).©℗
Podstawa prawna
Art. 18c ustawy z 13 października 1999 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1778 ze zm.).
W styczniu miałem zwolnienie lekarskie. Głównie przebywałem w domu, ale na dwa dni wyjechałem do rodziców. Podobno w tym czasie był u mnie pracownik ZUS, który chciał doręczyć wezwanie na badanie lekarskie. Nic nie wiedziałem o badaniu, więc się na nie nie stawiłem. ZUS wydał decyzję pozbawiającą mnie zasiłku. Czy decyzja jest prawidłowa? Myślałem, że ZUS na badanie wzywa tylko listem poleconym.
1 stycznia 2019 r. weszły w życie znowelizowane przepisy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa), które zmieniły zasady zawiadamiania ubezpieczonych przebywających na zwolnieniach lekarskich o kontroli przez lekarza orzecznika ZUS.
W celu takiej kontroli lekarz może:
- przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego:
– w wyznaczonym miejscu,
– w miejscu jego pobytu;
- skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta ZUS
- zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie;
- zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.
W razie uniemożliwienia badania zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie. Jeśli zasiłek zostałby już wypłacony, musiałby ulec zwrotowi.
Zgodnie z nowymi przepisami zawiadomienie o badaniu ZUS może przekazać:
- pocztą,
- przez pracowników ZUS lub inne upoważnione osoby,
- przez pracodawcę.
Zawiadomienie może mieć formę pisemną, ale także elektroniczną lub telefoniczną. Nowe brzmienie przepisów nie posługuje się wyrażeniem „przesyłka polecona”, co oznacza, że ZUS może wysłać pismo przesyłką zwykłą. Może również doręczyć je przez swojego pracownika, tak jak w opisywanym przypadku.
Trzeba także zwrócić uwagę, że ubezpieczony przebywający na zwolnieniu ma obowiązek wskazania adresu, pod którym będzie przebywał w trakcie niezdolności do pracy. Może zmienić miejsce pobytu w czasie choroby, ale zawsze powinien o tym zawiadomić ZUS oraz płatnika w ciągu trzech dni od wystąpienia tej okoliczności. Jeśli tego nie zrobił, to zawiadomienie wysłane (w tym dostarczone przez pracownika) na stary adres uważa się za skutecznie doręczone. Skoro więc ubezpieczony nie stawił się na badanie w wyznaczonym terminie, to, mimo że o nim nie wiedział, jest pozbawiany zasiłku.
Jednak w opisywanym przypadku sprawa nie jest tak prosta. Ubezpieczony bowiem zmienił adres pobytu wskazany na zaświadczeniu lekarskim tylko na trzy dni, ustawa zasiłkowa daje mu zaś właśnie tyle dni na zawiadomienie o tym ZUS i płatnika. W świetle prawa nie musiał on informować ich o tym już pierwszego dnia. Czytając przepisy literalnie, można dojść do wniosku, że ubezpieczony mógłby zawiadomić ZUS o wyjeździe już po powrocie, a więc już po nieskutecznej próbie doręczenia pisma. A to mogłoby oznaczać, że ZUS nie wydałby takiej decyzji.
W takiej sytuacji warto jednak odwołać się do sądu. Może się okazać, że sąd uzna racje ubezpieczonego, a odebranie zasiłku uzna za zbyt rygorystyczną sankcję. ©℗
Podstawa prawna
Art. 59 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1368 ze zm.).