Pracownik chorował od 25 kwietnia do 5 września 2018 r. (134 dni). Następnie od 18 do 26 października (dziewięć dni), ale choroba była inna (zapalenie krtani, wcześniej schorzenie kręgosłupa). Od 27 października pracownik kontynuuje zwolnienie lekarskie wystawione – na razie – do 30 listopada (35 dni). To zwolnienie znowu jest wystawione przez lekarza leczącego go na schorzenie kręgosłupa. Czy ten ostatni okres niezdolności liczy się do poprzednich 134 dni, skoro między tymi zwolnieniami była inna choroba?
Tak, cały ten okres choroby, łącznie z tym od 18 do 26 października, liczy się jako jeden okres zasiłkowy. Do wyczerpania okresu zasiłkowego płatnego brakuje jeszcze tylko czterech dni niezdolności. Jeśli więc pracownik dalej będzie chorował, to tylko za cztery dni grudnia będzie miał jeszcze prawo do zasiłku. Później powinien się ubiegać o świadczenie rehabilitacyjne, chociaż lekarz leczący powinien już stwierdzić, czy stan zdrowia pracownika uzasadnia zgłoszenie wniosku o świadczenie czy rentę z tytułu niezdolności do pracy.
Za ile dni ZUS zapłaci
Okres niezdolności do pracy oraz traktowany z nim na równi okres niemożności jej wykonywania z przyczyn wymienionych w art. 6 ust. 2 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa) zwany jest okresem zasiłkowym.
Okres pobierania zasiłku chorobowego z tytułu orzeczonej niezdolności do pracy jest ograniczony czasowo. Są dwa wymiary okresu zasiłkowego:
- podstawowy, który wynosi 182 dni, w tym dni wolne od pracy, jeżeli zwolnienia lekarskie je obejmują,
- wydłużony do 270 dni, obowiązujący ubezpieczonych, których niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży.
Jeżeli niezdolność́ do pracy przypadająca na okres ciąży wystąpi po wcześniejszej niezdolności do pracy bezpośrednio albo po przerwie nie dłuższej niż̇ 60 dni, gdy jest spowodowana tą samą chorobą, ubezpieczona ma prawo do okresu zasiłkowego łącznie przez okres do 270 dni. [przykład 1]
przykład 1
Ciąża po półrocznym zwolnieniu
Pracownica w wyniku wypadku drogowego odniosła obrażenia całego ciała i z tego powodu była niezdolna do pracy przez 180 dni, tj. od 5 maja do 31 października 2018 r. Pracownica 1 listopada przedłożyła zwolnienie lekarskie w związku z ciążą. Skoro między jedną a drugą niezdolnością do pracy nie było przerwy, to okresy pobierania zasiłku przypadającego w okresie ciąży i poprzedniej choroby, należy zsumować. Pracownica ma prawo do zasiłku chorobowego przez okres do 270 dni.
Co wliczać…
Do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej i udokumentowanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn wymienionych w art. 6 ust. 2 ustawy zasiłkowej (np. w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi).
Dokładniej rzecz ujmując, do okresu zasiłkowego wlicza się okresy orzeczonej niezdolności do pracy, za które przysługuje zarówno wynagrodzenie chorobowe, jak i zasiłek chorobowy, a także okresy, w których pracownik nie ma prawa do tych świadczeń z przyczyn określonych w art. 14–17 ustawy zasiłkowej, a więc np. gdy:
- niezdolność spowodowana została w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia popełnionego przez tego ubezpieczonego;
- niezdolność pracy powstała w wyniku nadużycia alkoholu (zasiłek nie przysługuje za okres pierwszych 5 dni niezdolności);
- zwolnienie lekarskie zostało sfałszowane;
- ubezpieczony podjął pracę zarobkową w okresie trwania zwolnienia lekarskiego lub wykorzystywał to zwolnienie w sposób niezgodny z jego celem;
- ubezpieczony, na podstawie przepisów o wynagradzaniu, zachowuje prawo do wynagrodzenia za okresy niezdolności do pracy;
- pracownik został odsunięty od pracy z uwagi na podejrzenie o nosicielstwo zarazków choroby zakaźnej, a nie podjął proponowanej mu przez pracodawcę innej pracy niezabronionej takim osobom
...a czego nie
Do okresu zasiłkowego nie wlicza się następujących przerw w pracy:
– okresu niezdolności do pracy przypadającej w czasie wyczekiwania na uprawnienia do świadczeń chorobowych (pozostawanie w nieprzerwanym ubezpieczeniu chorobowym przez co najmniej 30 dni w przypadku pracownika);
– niezdolności do pracy przypadających w okresie urlopów: wychowawczego i bezpłatnego, a także w czasie tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypadków, w których prawo do zasiłku wynika z ubezpieczenia chorobowego osób wykonujących odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania. [przykład 2]
przykład 2
Okresu wyczekiwania się nie uwzględnia
Pracownik został zatrudniony 1 października 2018 r., zaś 23 października uległ wypadkowi i choruje do 30 listopada br. Nie był wcześniej ubezpieczony chorobowo, dlatego obowiązuje go 30-dniowy okres wyczekiwania. Za okres od 23 do 30 października (osiem dni) nie miał prawa do wynagrodzenia chorobowego, uzyskał je dopiero od 31 października. Te osiem dni niepłatnej choroby nie podlega wliczeniu do okresu zasiłkowego.
Brak przerwy
Do jednego okresu zasiłkowego należy wliczać wszystkie orzeczone niezdolności do pracy następujące po sobie, czyli kolejne zwolnienia lekarskie, bez względu na rodzaj choroby. Innymi słowy, chodzi tu o chorowanie bez żadnej, nawet jednodniowej przerwy. Pauza między kolejnymi niezdolnościami udokumentowanymi zaświadczeniami lekarskimi oznacza zamknięcie okresu zasiłkowego i rozpoczęcie następnego. Wyjątkiem jest sytua cja, gdy co prawda przerwa wystąpiła, ale kolejna niezdolność jest spowodowana poprzednią chorobą. Zatem gdy zwolnienie lekarskie się skończyło, pracownik odzyskał zdrowie i wrócił do pracy, a potem znowu zachorował, ważne jest sprawdzenie, czy zachorował na tę samą chorobę, a jeśli tak, to jak długa była przerwa między niezdolnościami wywołanymi tym samym schorzeniem. Od tego zależy prawidłowe ustalenie okresu zasiłkowego i tym samym uprawnień do wypłaty zasiłku.
Pomocne kody literowe
Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. Informacja o tym powinna być zawarta w treści zaświadczenia lekarskiego w postaci kodu literowego. Kod ten jest o tyle ważny, że dostarcza informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłku chorobowego lub jego wysokość.
Kod A oznacza niezdolność do pracy powstałą po przerwie nieprzekraczającej 60 dni – spowodowaną tą samą chorobą, która była przyczyną niezdolności do pracy przed przerwą. Dzięki temu oznaczeniu płatnik zasiłku jest w stanie prawidłowo ustalić, że chodzi o tę samą chorobę. Jeśli między obecną a poprzednią chorobą nie minęło 60 dni, powinien do jednego okresu zasiłkowego wliczyć okresy niezdolności do pracy przed i po przerwie. Gdy takiego kodu nie ma, okres zasiłkowy jest zwykle liczony na nowo. Trzeba mieć jednak na uwadze, że nie zawsze brak litery A przesądza o powstaniu innej dolegliwości. Może się bowiem zdarzyć, że pacjent był u innego lekarza, który nie miał informacji, że przyczyną niezdolności jest ta sama choroba co poprzednio. Wówczas płatnik zasiłku może zwrócić się z prośbą o wyjaśnienie do lekarza, który wystawił zarówno obecne, jak i poprzednie zwolnienie. Jeśli jest to inny lekarz, informacji może udzielić ZUS. Gdy przerwa między niezdolnościami do pracy (a nie przerwa między zwolnieniami lekarskimi) spowodowanymi tą samą chorobą wynosi co najmniej 61 dni, ustala się nowy okres zasiłkowy. Ważne jest więc, czy w przerwie pracownik był zdolny do pracy.
W razie wątpliwości, czy w przerwie w niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą trwającą ponad 60 dni ubezpieczony odzyskał zdolność do pracy, należy zasięgnąć opinii lekarza. Jeżeli z opinii lekarza wynika, że między okresami orzeczonych niezdolności do pracy ubezpieczony nie odzyskał zdolności do pracy, okresy niezdolności przypadające przed przerwą i po przerwie zlicza się do jednego okresu zasiłkowego. [przykład 3]
przykład 3
ZUS może pomóc
45-letni pracownik po raz pierwszy w 2018 r. zachorował w okresie od 1 sierpnia do 4 września (35 dni). Za okres 33 dni, tj. do 2 września, pobrał wynagrodzenie chorobowe, a od 34. dnia, tj. za dwa dni września, otrzymał zasiłek chorobowy wypłacany przez pracodawcę jako płatnika zasiłków w 2018 r. Pracownik wrócił do pracy, ale ponownie zachorował 5 listopada 2018 r. na tę samą chorobę, co na wniosek pracodawcy potwierdził ZUS. Należy bowiem wyjaśnić, że pracodawca jako płatnik zasiłków może wystąpić do oddziału ZUS o ustalenie, czy okres kolejnej po przerwie niezdolności do pracy wywołała ta sama jednostka chorobowa. Służy do tego wniosek ZUS ZAS-64. Pracodawca ma wtedy pewność, jak długo może jeszcze wypłacać zasiłek i czy tym samym cały czas ma do czynienia z jednym okresem zasiłkowym.
U pracownika w listopadzie odezwała się poprzednia choroba, ale przerwa między okresami poszczególnych niezdolności wyniosła 61 dni. To oznacza, że rozpoczął się nowy okres zasiłkowy.
Inne schorzenie
W opisywanej sytuacji pracownik do 5 września 2018 r. wykorzystał 134 dni okresu zasiłkowego. Po przerwie trwającej ponad miesiąc dostarczył zaświadczenie lekarskie na okres od 18 do 26 października. Płatnik składek, który wypłaca zasiłki swoim ubezpieczonym, ustalił, że skoro pracownik po poprzedniej długotrwałej chorobie odzyskał zdolność do pracy i zachorował na inną chorobę, to należy otworzyć nowy okres zasiłkowy. Jednak pracownik dostarczył kolejne zaświadczenie lekarskie na okres od 27 października do 30 listopada 2018 r. Pracodawca uzyskał od ZUS informację, że obecna niezdolność́ do pracy jest spowodowana tą samą chorobą, która była przyczyną niezdolności do pracy trwającej do 5 września. W związku z tym, że przerwa między tymi okresami niezdolności do pracy jest krótsza niż 60 dni, okresy te podlegają zliczeniu do okresu zasiłkowego trwającego do 5 września. To oznacza, że pracownik ma prawo do zasiłku chorobowego od 27 października do 30 listopada – do wyczerpania 182 dni. Skoro między okresami niezdolności do pracy od 18 do 26 października oraz od 27 października do 30 listopada nie było przerwy, okres niezdolności do pracy od 18 do 26 października również̇ podlega wliczeniu do okresu zasiłkowego trwającego do 5 września (mimo że była to inna choroba). Do wyczerpania okresu zasiłkowego brakuje jeszcze czterech dni. Jeśli pracownik dostarczy kolejne zwolnienie na grudzień, będzie miał prawo do zasiłku już tylko za cztery dni. Jeśli pracownik nie wróci do zdrowia, ale jego stan będzie rokował odzyskanie zdrowia, zainteresowany może się ubiegać o świadczenie rehabilitacyjne. Przy czym stan zdrowia powinien ocenić wystawiający zaświadczenie lekarskie nie później niż 60 dni przed zakończeniem okresu zasiłkowego. W wyniku badania okaże się, czy pacjent powinien złożyć wniosek o świadczenie rehabilitacyjne czy rentę z tytułu niezdolności do pracy. ©℗
przykład 4
Przerwy pomiędzy okresami zasiłkowymi
W 2018 r. pracownik chorował w następujących okresach: w styczniu pięć dni, w marcu 15 dni, a na przełomie czerwca i lipca łącznie 45 dni. W listopadzie choruje 10 dni. Ze względu na to, że pomiędzy poszczególnymi niezdolnościami występowały przerwy, ich okresy nie liczą się do jednego okresu zasiłkowego.
przykład 5
Dwie różne przyczyny nieobecności
Pracownik chorował nieprzerwanie od 9 maja do 6 listopada br. (182 dni). Do pracy wrócił 7 listopada i miał orzeczoną zdolność do pracy. Pracę wykonywał jednak do 21 listopada, bo od 22 listopada ponownie choruje (do 26.11). Na kolejnym zaświadczeniu lekarskim nie ma kodu A, zwolnienie wypisał lekarz o innej specjalizacji. Obecnie pracownik ma grypę, a wcześniej długo chorował na serce. Zasiłek mu więc przysługuje. Poprzedni okres zasiłkowy co prawda się wyczerpał, ale po przerwie w chorobie innej niż poprzednia rozpoczął się nowy, płatny. Co innego, gdyby pracownik ponownie zachorował na tę samą chorobę. Wówczas nie miałby prawa do zasiłku. ©℗
Podstawa prawna
Art. 6, art. 8, art. 9, art. 12 ust. 3, art. 14–17 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1368 ze zm.).
Par. 9 rozporządzenia ministra pracy i polityki społecznej z 10 listopada 2015 r. w sprawie trybu i sposobu orzekania o czasowej niezdolności do pracy, wystawiania zaświadczenia lekarskiego oraz trybu i sposobu sprostowania błędu w zaświadczeniu lekarskim (Dz.U. poz. 2013).