W 2013 r. uległem wypadkowi w pracy. Doznałem rozległych złamań i uszkodzeń narządów wewnętrznych i nigdy nie wróciłem w pełni do zdrowia, a mój stan wręcz się pogarsza. ZUS przyznał mi wówczas jednorazowe odszkodowanie. Ostatnio mój lekarz zasugerował, że powinienem wystąpić do ZUS o uzupełnienie odszkodowania, powołując się na mój obecny stan. Czy to możliwe? Od wypadku minęło już przecież pięć lat.
Żądanie wypłaty dodatkowego jednorazowego odszkodowania nie jest ograniczone żadnym terminem. Dopłata będzie należna, jeśli stan zdrowia poszkodowanego znacznie pogorszył się w stosunku do wcześniej ocenianego przez ZUS i ma to związek ze stwierdzonym wypadkiem. Jeśli jednak nowo orzeczony uszczerbek na zdrowiu nie będzie większy od poprzedniego o przynajmniej 10 punktów procentowych, dodatkowe pieniądze nie będą należne.
Skomplikowana procedura
Przypomnijmy, że jednorazowe odszkodowanie przysługuje, gdy ubezpieczony w wyniku wypadku przy pracy doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Jego wysokość zależy od stopnia uszczerbku na zdrowiu i wysokości aktualnego przeciętnego wynagrodzenia.
Reklama
Obecnie jest to 809 zł za każdy procent. Ustalenie wysokości uszczerbku następuje w toku postępowania przed ZUS. Oceny stopnia tego uszczerbku oraz jego związku z wypadkiem przy pracy dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Szczegółowe zasady tej oceny określa rozporządzenie ministra pracy i polityki społecznej w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania. Lekarz orzecznik danego oddziału ZUS wydaje orzeczenie o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, w którym stwierdza jego stopień oraz związek z wypadkiem przy pracy. Orzecznik ustala w procentach stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu według oceny procentowej stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu określonej w załączniku do rozporządzenia.
Jeżeli lekarz określił w swoim orzeczeniu, że pracownik doznał w wyniku wypadku przy pracy stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, oddział ZUS wydaje decyzję przyznającą jednorazowe odszkodowanie w wysokości zależnej od oceny procentowej uszczerbku. Jeżeli zaś lekarz orzecznik ZUS nie stwierdzi, że pracownik wskutek wypadku przy pracy doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, to oddział ZUS wyda decyzję odmawiającą prawa do jednorazowego odszkodowania.

Reklama
Do ustalenia wysokości jednorazowego odszkodowania stosuje się przeciętne wynagrodzenie obowiązujące w dniu wydania decyzji przez ZUS. Decyzja ta powinna zostać wydana w ciągu 14 dni od otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej albo wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do jej wydania. Wypłata odszkodowania powinna zaś nastąpić w ciągu 30 dni od daty wydania decyzji. W praktyce sporna była kwestia odpowiedzialności ZUS za nieterminowe wydanie decyzji. W uchwale z 8 maja 2012 r., sygn. akt II UK 250/11, Sąd Najwyższy stwierdził, że dla ustalenia wysokości jednorazowego odszkodowania przyjmuje się przeciętne wynagrodzenie obowiązujące w dniu, w którym najpóźniej powinno nastąpić wydanie decyzji przez ZUS. Wskazywano także, że ZUS jest zobowiązany do zapłaty odsetek za zwłokę od tak ustalonego odszkodowania. Zatem w razie opóźnienia ze strony ZUS ubezpieczony uzyska rekompensatę w postaci odsetek.
W razie pogorszenia
Jeśli po pewnym czasie od wypadku stan zdrowia poszkodowanego się pogorszył, to może on ponownie wystąpić do ZUS o wypłatę odszkodowania z powodu zwiększenia się uszczerbku na zdrowiu. Wynika to z art. 12 ust. 2 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Zgodnie z nim, jeżeli wskutek pogorszenia się stanu zdrowia stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu będący następstwem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, który był podstawą przyznania jednorazowego odszkodowania, ulegnie zwiększeniu co najmniej o 10 pkt proc., jednorazowe odszkodowanie zwiększa się o 20 proc. przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent uszczerbku na zdrowiu przewyższający procent, według którego ustalone było to odszkodowanie. Istotne jest więc, aby uszczerbek wzrósł co najmniej o 10 proc. Jeśli bowiem będzie mniejszy, np. 7 proc., to poszkodowany nie uzyska dodatkowego świadczenia.
Wysokość uszczerbku ustalonego przez ZUS może być kwestionowana przez ubezpieczonego w toku postępowania sądowego. Także i w tym przypadku niezbędne będzie przeprowadzenie badania przez lekarza orzecznika, od którego orzeczenia przysługuje sprzeciw na takich samych zasadach, jak w przypadku pierwszego wniosku o jednorazowe odszkodowanie. Podobnie również od wydanej przez ZUS decyzji można wnieść odwołanie do wydziału pracy i ubezpieczeń społecznych sądu rejonowego, który jest właściwy ze względu na jego miejsce zamieszkania. Odpowiednie pouczenie o tym prawie musi być zawarte w decyzji. Jeśli ubezpieczony chce z niego skorzystać, powinien wnieść odwołanie na piśmie do oddziału, który wydał decyzję, lub do protokołu sporządzonego przez ten organ, w terminie miesiąca od doręczenia odpisu decyzji. ZUS następnie przekazuje niezwłocznie to odwołanie wraz z aktami sprawy do sądu. Zwykle w celu ustalenia wysokości uszczerbku na zdrowiu sąd korzysta z pomocy biegłych lekarzy specjalistów. Podkreślić należy, że w przypadku gdy ubezpieczony, kwestionując wysokość uszczerbku na zdrowiu, nie wyczerpie uprzednio przed ZUS obu instancji lekarskich (lekarz orzecznik i komisja lekarska), jego odwołanie zostanie przez sąd odrzucone. Ważne jest więc, aby ubezpieczony, który nie zgadza się ze stopniem uszczerbku na zdrowiu stwierdzonym przez lekarza orzecznika, złożył sprzeciw do komisji lekarskiej.
10 o tyle punktów procentowych musi się zwiększyć uszczerbek na zdrowiu, aby ZUS wypłacił dodatkowe jednorazowe odszkodowanie
Podstawa prawna
Art. 3 ust. 1 i art. 12 ust. 2 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1773).
Rozporządzenie ministra pracy i polityki społecznej z 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz.U. nr 234, poz. 1974).