Polskie Towarzystwo Pediatryczne rekomenduje szczepienia przeciw rakowi szyjki macicy. Szczepienie to powinno być finansowane przez państwo, przynajmniej w grupach wysokiego ryzyka. Za darmo trzeba by zaszczepić wszystkie dziewczynki, które przeszły chorobę nowotworową.

Jak przekonywać do profilaktyki

ALICJA CHYBICKA
Taniej jest zapobiegać chorobom, niż je leczyć. I nie ma lepszego zapobiegania niż szczepienie. Dlatego, w opinii Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego (PTP), skoro mamy kalendarz szczepień obowiązkowych dla dzieci, to powinno się w nim znaleźć szczepienie przeciwko rakowi szyjki macicy. A jak zła jest sytuacja w profilaktyce dzieci, widać było podczas styczniowej niedzieli, kiedy grała Orkiestra Jurka Owsiaka. Przy okazji takich wielkich akcji mamy sponsorów opłacających badania skriningowe (na określonej grupie populacji - red.). Kobiety we Wrocławiu, które tego dnia z dziećmi poszły na spacer, mogły zgłosić się z nimi do Bajkobusu po balonik i lizak, a przy okazji zrobić swojemu dziecku bezpłatne badanie USG jamy brzusznej. I 12 dzieci z grupy 223, bo tyle zdążyliśmy przebadać, miało takie nieprawidłowości, że od razu zostały skierowane do dalszych badań. Niestety, najgorsze jest to, że rodzice uważali je za zdrowe. Nie widzieli potrzeby, by je badać profilaktycznie.
Jeśli mówimy o szczepieniu przeciwko wirusowi HPV, to pamiętajmy, że zabezpiecza ono tylko przeciwko wirusom typu 16 i 18, a rezultaty będą dopiero za 10-20 lat. Zdajemy sobie w PTP sprawę z tego, że gdyby chcieć zaszczepić całą populację dziewczynek w odpowiednim wieku, to pewnie kosztowałoby to tyle, ile cały obecny koszyk szczepień. Niestety, na 1500 zł za szczepienie nie wszystkich stać. Bogaci rodzice pytają więc tylko, kiedy mają zaszczepić dziewczynkę. Nastolatki z biedniejszych rodzin nie mają takich szans, są bez własnej winy dyskryminowane.
ADAM FRONCZAK
Uważamy, że obecnie najważniejsze jest - w związku z rakiem szyjki macicy - wykonywanie systematycznie co trzy lata skriningowych badań cytologicznych u kobiet w wieku 24-59 lat. Realizacja programu onkologicznego prowadzonego od trzech lat przez Ministerstwo Zdrowia z udziałem NFZ, klinik i wielu innych instytucji spowodowała lepszą wykrywalność i wyleczalność nowotworów układu rozrodczego. Nadal naszym największym problemem jest to, jak namówić ludzi, aby zgłaszali się na badania.
Właśnie pracujemy nad art. 229 kodeksu pracy, w którym chcemy zawrzeć zapis, aby kobieta w wieku od 24 do 59 lat zgłaszająca się do pracy musiała dostarczyć zaświadczenie o poddaniu się badaniu cytologicznemu. Podkreślam nie wyniku badań, ale zaświadczenie o poddaniu się badaniu lub przeciwwskazaniu do tego badania.
W innych krajach taka metoda jest obowiązkowa, a nie dobrowolna, zgodnie z badaniami Komisji Europejskiej. Dała bardzo dobre rezultaty, dlatego oczekujemy, że podobnie będzie i u nas.
Jeśli w czasie badania zostanie wykryta jakaś nieprawidłowość, kobieta zaczyna się leczyć i zwykle jest to wczesna faza nowotworu, którą można wyleczyć. Ministerstwo przeznaczyło ponad 12 mln zł na program wykrywania nowotworów i choć pieniądze są przekazywane przez NFZ, nie pochodzą z jego budżetu. Niestety, brak chętnych do badań sprawił, że wykorzystano tylko połowę tych pieniędzy. Mimo to właśnie w związku z planowaną zmianą w kodeksie pracy przeznaczyliśmy na ten cel znacznie więcej pieniędzy, bo aż kilkadziesiąt milionów.
Zgodnie z raportami, rekomendacjami i stanowiskami, które do nas docierają m.in. z WHO, to efekty dotyczące jej skuteczności wcale nie są jednoznaczne. Nie ulegajmy więc wrażeniu, że szczepionka jest panaceum na raka szyjki macicy. Jest po prostu jedną z metod, która może zmniejszyć zachorowalność na raka. Dlatego na razie pozostanie w kalendarzu szczepień jako zalecana.
PAWEŁ TRZCIŃSKI
Specjaliści zgadzają się z tym, że cytologia u kobiet dorosłych i szczepienia nastolatek przeciw wirusowi HPV w dłuższym czasie są w stanie całkowicie wyeliminować chorobę, jaką jest rak szyjki macicy. Ponadto badania przeprowadzone we współpracy z WUM wykazały konieczność poprawy poziomu obsługi i kultury osobistej ginekologów, ponieważ jest to jedna z przeszkód, z powodu której kobiety nie zgłaszają się na badania cytologiczne.
Kolejną barierą jest wiedza kobiet o tym, jak źle działa nasza służby zdrowia. Po prostu obawiają się, że jeśli w czasie badania zostanie wykryta jakaś choroba, to i tak zostaną same z problemem, bo wątpią w możliwości polskiego systemu lecznictwa.
Nasze społeczeństwo nie bardzo też rozumie, co to jest profilaktyka i ciągle domaga się działań z dziedziny medycyny naprawczej, czyli leczenia. Dlatego na profilaktykę przeznacza się miliony, a na leczenie miliardy.



Co potrafią samorządy

WŁODZIMIERZ PASZYŃSKI
Moim zdaniem, problem z profilaktyką zdrowotną mamy niejako na własne życzenie. Przed dziesięcioma laty w trakcie reformy służby zdrowia wyprowadziliśmy medycynę ze szkół. Myślę, że niezbędne jest przywrócenie tam opieki medycznej, pielęgniarskiej i stomatologicznej. Rozwiązałoby to problem edukacji seksualnej wśród młodzieży i ułatwiło realizację programów profilaktycznych w szkołach. W samorządach próbujemy jakoś sobie radzić z tym problemem, ale to są rozwiązania amatorskie. Trzeba się zastanowić, jak w ramach finansów służby zdrowia, powrócić do opieki medycznej w szkołach.
W Warszawie przeprowadziliśmy program pilotażowy połączony z zaszczepieniem przeciwko rakowi szyjki macicy ponad 600 dziewczynek. Szczepienie było jednym z ostatnich elementów edukacji młodych ludzi i ich rodziców. Zaczęło się od współpracy z dyrekcjami szkół, wychowawcami klas i zajęciami informacyjnymi, a zakończyło szczepieniem chętnych dziewczynek. U nas, w Warszawie, znacznie łatwiej byłoby podjąć decyzje o kontynuowaniu akcji, gdybyśmy wiedzieli, że za jakiś czas dostaniemy jakąś część tej kwoty z Ministerstwa Zdrowia.
MAREK CIEŚLAK
Dla nas najważniejsze było przygotowanie programu, a liczba dziewczynek, które chcieliśmy objąć szczepieniem, pozwoliła nam wybrać tańszą ofertę. Za szczepienie jednej osoby, czyli szczepionkę i usługę szczepienia, płaciliśmy 850 zł. Jednak nadal była to dla samorządu Żar znacząca kwota i dlatego zaproponowałem kolegom wójtom, by wzięli udział w programie, czyli pokryli połowę kosztów. Łącznie w programie wzięło udział 27 gmin, w tym do naszych dziesięciu dołączyły gminy z województwa, a nawet kilka z tak odległych terenów, jak np. Poronin czy Augustów. Dowiedzieli się o akcji od swoich krewnych z Żar i zgłosili się do nas do szczepienia. Zaszczepiliśmy więc nie tylko nasze dziewczynki, ale przeprowadziliśmy również akcję edukacyjną i promocyjną dla dużego obszaru Polski.
W czasie spotkań z mieszkańcami przed szczepieniami mówiliśmy, że akcja będzie miała najlepszy skutek, gdy matki dziewczynek, ich ciotki, kuzynki, pójdą na badania cytologiczne. To odniosło bardzo pozytywny skutek. Nie znam jeszcze liczb, ale kobiety zaczęły zgłaszać się na badania. Mówiliśmy też w czasie spotkań o kontaktach seksualnych i ich konsekwencjach nieprzewidzianych przez młodzież.
Chciałbym zwrócić się z prośbą do władz o pomoc w finansowaniu nie tylko szczepień, ale i całej profilaktyki. Zdrowie to tylko jedno z zadań samorządów i nie mamy na te działania zbyt dużo środków. Gdybyśmy do każdej złotówki, którą przeznaczamy na ten cel, dostali drugą od władz rządowych, moglibyśmy zrobić znacznie więcej.
W woj. lubuskim będziemy kontynuować akcję szczepień dziewczynek. Dlatego oczekujemy wsparcia od ministerstwa i NFZ. Nic tak nie rozbudza inicjatyw społecznych jak złotówka od władz, do której my dokładamy naszą złotówkę, a nawet 50 groszy do każdej naszej złotówki.
JAN GRABKOWSKI
Zadaniem samorządu jest m.in. promocja i ochrona zdrowia. Można powiedzieć, tak jak zauważył prezydent Włodzimierz Paszyński, że wyprowadzenie przed dziesięcioma laty ochrony zdrowia ze szkół było niewłaściwe. Do tego doszły szpitale, które tonęły w długach albo robiły długi i musieliśmy je ratować. Przekształcenie naszego szpitala w spółkę prawa handlowego, spłacenie 30 mln zł z jego długu i zainwestowanie wielu milionów w infrastrukturę pozwoliło go uratować. Dopiero wtedy mogliśmy zacząć myśleć o profilaktyce. Zaczęliśmy od analizy tego, co w powiecie poznańskim się dzieje, jakie choroby są najczęstsze, i od 2005 roku zaczęliśmy inwestować w profilaktykę zdrowotną. W pierwszym roku przeznaczyliśmy 300 tys. zł na wykrywanie nowotworów układu pokarmowego, wątroby itd. W następnym 400 tys. zł również na profilaktykę nowotworów, a w 2007 roku już 500 tys. zł i dodaliśmy jeszcze badania dla mężczyzn wykrywające raka gruczołu krokowego, ponadto cukrzycy typu 2. I to nie wyszło. Wydaliśmy niecałe 70 tys. zł, bo ludzie nie zgłaszali się na badania. Na tym przykładzie widać, jak ważna jest edukacja i promocja każdej akcji.
W 2008 roku przeznaczyliśmy na profilaktykę 500 tys. zł i uznaliśmy, że za te pieniądze będziemy szczepić 13-letnie dziewczęta. Wybraliśmy taki rocznik, bo szczepionka jest najskuteczniejsza przed inicjacją seksualną.
Przeprowadziliśmy wcześniej całą akcję informacyjną w szkołach, wśród rodziców, rozdaliśmy ulotki. Zrobiliśmy przetarg, ale u nas cena jednego szczepienia była wyższa niż w Żarach i zaszczepiliśmy tylko 506 dziewczynek. W tym roku przeznaczyliśmy na profilaktykę 1 mln zł, a wiedząc, że koszt szczepienia może być niższy, poszukamy takiego kontrahenta. Może uda nam się to zrobić za 800 zł. Chcielibyśmy, oczywiście, aby Ministerstwo Zdrowia doceniło wysiłek samorządów i przyznawało im dofinansowanie okazując w ten sposób swoje poparcie dla ich działań.



Jak uzdrowić szpitale

ADAM FRONCZAK
Medycyna ciągle się rozwija, pojawiają się nowe sposoby leczenia, a my chcielibyśmy wprowadzać je w oparciu o stabilne ośrodki zdrowia. Gdy nie będziemy musieli - mówiąc potocznie - gasić pożarów, interweniować w nagłych przypadkach, oddłużać szpitali, będziemy mogli zająć się budowaniem prawidłowego planu profilaktyki. Tę niebagatelną kwotę 2,7 mld zł, dziś przeznaczaną obecnie na oddłużanie szpitali, będziemy mogli przeznaczyć na bardziej efektywne działania profilaktyczne.
Wiemy jednak, że z pewnymi sprawami nie da się czekać i dlatego staramy się wypracować jednoznaczne stanowisko, według którego będziemy działać. Musi być priorytet celów i dlatego duże znaczenia wciąż mają dla nas opinie naukowców.
MAREK CIEŚLAK
W internecie na stronie ministerstwa znajduje się projekt, w którym mówi się, że tylko szpitale publiczne dostaną środki na oddłużenie, natomiast inne - nie. Jestem zaszokowany projektem kolejnego ratowania bankrutujących, publicznych szpitali. Takich, które przez lata nie robiły nic, żeby się nie zadłużać. Pytam, czy Jan Grabkowski i ja jesteśmy mądrzejsi od innych starostów, czy oni nie mogli też tak postąpić? No i teraz minister zdrowia daje im premię za to, że nic w tej sprawie nie zrobili. Nasz szpital samorządowy został przekształcony w 2001 roku i obecnie spłacamy jego dług w wysokości ponad 40 mln zł. Mam nadzieję, że ten projekt faworyzujący placówki publiczne zostanie zmieniony.

Po co kolejna Agencja

MAREK CIEŚLAK
Mam przed sobą projekt ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, finansowanej ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw. Rozwiązania, które są w nim zaproponowane, idą chyba w dobrym kierunku. Ma powstać Agencja Ochrony Technologii Medycznych, do której ministrowie, jednostki samorządu terytorialnego oraz NFZ będą przekazywać projekt programu zdrowotnego w celu jego zaopiniowania przez agencję. Jest to bardzo dobre, bo oczywiście nie wszystkie programy nadają się do realizacji. Jednak ministrowie i Fundusz to nie to co my, samorządowcy. W tym przypadku widzę zagrożenie dla samorządności. Samorządy mają swoją ustawę. Zgodnie z nią o celowości przeznaczenia środków decydują jego organy: rada czy zarząd, a jakości wykonania pilnuje regionalna izba obrachunkowa. Gdyby wszystkie samorządy chciały zasięgnąć opinii agencji, to na decyzję będziemy czekać 300 lat, bo ma ona wykonywać rocznie tylko około 30 analiz.
JAN GRABKOWSKI
Jeśli czytam w ustawie, że działalność agencji to oszczędność publicznych pieniędzy, to pytam, o co chodzi? Dalej napisane jest bowiem, że agencja ma jeszcze brać pieniądze i to duże. Już w 2009 roku od 1,8 mln zł do 3,6 mln zł. To chyba za drogo, żeby za nasze pieniądze utrzymywać agencję rządową. Myślę, że mamy wystarczającą liczbę kontrolujących nas instytucji, NIK, komisję rewizyjną, rady itd. I jeszcze dojdzie agencja oceniająca nasze programy. Szczepienia przeciw HPV są rekomendowane przez Światową Organizację Zdrowia, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne i Polskie Towarzystwo Pediatryczne, więc dlaczego zasadność programu profilaktycznego ma oceniać agencja. A 60 tys. zł, które trzeba zapłacić za raport, mogłoby być przeznaczone na zaszczepienie 70 dziewczynek. Apeluję do pana ministra o wykreślenie z projektu ustawy obowiązku korzystania starostw z usług agencji.

Jak finansować szczepienia

ALICJA CHYBICKA
Skoro system skriningowy nie jest doskonały i na cytologię zgłasza się zaledwie 25 proc. zapraszanych kobiet, to pozostałe środki, które wracają do ministerstwa, mogłyby być przeznaczone na refundację szczepień przeciw wirusowi HPV.
Badania cytologiczne trzeba powtarzać co trzy lata, bo wirus HPV przez wiele lat może nie dawać objawów. I jak sygnalizował Paweł Trzciński, bardzo ważne jest zarówno prawidłowo przeprowadzone badanie, jak i jego interpretacja, bo niestety często zdarzają się zafałszowania.
Polskie Towarzystwo Pediatryczne rekomenduje szczepienia przeciw HPV. Szczepienie to powinno być finansowane przez państwo, przynajmniej w grupach wysokiego ryzyka. Za darmo powinny być zaszczepione wszystkie dziewczynki, które przeszły chorobę nowotworową. Ich zagrożenie zarażeniem się wirusem HPV jest znacznie wyższe niż innych. Wrócę do akcji WOŚP. Wiem, że Jurek Owsiak ma zamiar stworzyć punkty konsultacyjne w całym kraju. Skoro państwo wycofało opiekę medyczną ze szkół, zamyka szpitale i oddziały pediatryczne w kraju, to obecnie naprawdę nie ma gdzie leczyć dzieci. Mam nadzieję, że w tych punktach również będą przewidziane szczepienia, które mogą uchronić przed rakiem szyjki macicy.
Cóż bowiem znaczy rekomendacja szczepienia? Tylko tyle, że ten, kto płaci, kupuje sobie zwiększone bezpieczeństwo. Nie płaci - umiera.
ANNA KOZIEŁ
WHO rekomenduje szczepienia, bo ogólnie zaleca profilaktykę. Zaleca więc także cytologię. Zdajemy sobie również sprawę z tego, że niektórych krajów nie stać na pełną profilaktykę. W Europie Środkowej jesteśmy, niestety, w czołówce krajów, jeśli chodzi o zachorowanie kobiet na raka szyjki macicy i ich śmiertelności. Nie zapominajmy też o czynnikach ryzyka zachorowalności, jak HIV czy palenie tytoniu. Dlatego tak ważna jest profilaktyka.
WŁODZIMIERZ PASZYŃSKI
Gdybyśmy w samorządach wiedzieli, że jest projekt dofinansowania tych szczepień, który wejdzie w życie za rok, za dwa lata, za trzy, to nam też byłoby łatwiej podejmować pewne decyzje. Gdybyśmy wiedzieli, że wtedy dostaniemy tę rządową złotówkę do naszej złotówki, następnie dwa złote, to byłoby nam łatwiej się tłumaczyć przed radą z takiej decyzji. Przecież planując na ten rok, planujemy też na za rok i za dwa lata.
ADAM FRONCZAK
W swoich decyzjach i działaniach kierujemy się nie tylko opiniami WHO, ale również Komisji Europejskiej. Mamy również rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego oraz wyniki badań skriningowych dotyczących raka szyjki macicy i raka piersi. Bardzo ważne jest wzięcie pod uwagę wypowiedzi specjalistów ginekologów i onkologów. Dyrektor z Centrum Onkologii prof. Marek Nowacki twierdzi, że program skriningowy dla kobiet w wieku 24-59 lat dobrze wdrożony jako np. element badań okresowych to ogromny krok naprzód w profilaktyce. Wiemy, że za kilka lat nie będzie już problemu z wykorzystaniem tylko 25 proc. środków na profilaktykę nowotworów.
Program narodowy to są duże pieniądze. Weźmy na przykład pod uwagę to, co zrobione zostało w kardiologii, jak dobrze zrobił pacjentom program Polcard. Zdecydowanie poprawiły się przecież fatalne dane dotyczące śmiertelność przy ostrym zawale i w profilaktyce schorzeń układu krążenia. Obecnie wzmacniamy nacisk na program przeciwko chorobom nowotworowym, musimy dopracować się rozwinięcia programów w taki sposób, aby poprawić nasze niechlubne, dalekie miejsca w statystykach europejskich.
OPINIE
prof. MAREK SPACZYŃSKI
Katedra Ginekologii i Położnictwa Akademii Medycznej w Poznaniu, kierownik Centralnego Ośrodka Koordynującego Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy, redaktor naczelny pisma Ginekologia Polska
Na podstawie najświeższych badan i rekomendacji WHO przedstawionych na spotkaniu w Mediolanie w grudniu 2008 r. szczepionki przeciw HPV dają protekcję przeciwko rakowi w ok. 70-80 proc. Szczepić należy dziewczynki w wieku 12-13 lat, przy czym trzeba wspierać działania na szczeblu lokalnym (szkoły, rodzina, samorządy miast i wsi, organizacje pozarządowe, zakłady pracy). Szczepionki są mniej efektywne u kobiet starszych (powyżej 25 roku życia - ekonomicznie nieopłacalne). Obecnie szczepionki są drogie. Maksymalna cena za jedno podanie powinna wynosić 50 euro. Szczepienie nie zmniejszy liczby raków szyjki macicy w ciągu najbliższych 10 lat. Pełnych efektów spodziewać się można dopiero za 20-30 lat. A zatem w krótkiej perspektywie należy prowadzić skrining cytologiczny (badania przeprowadzane na wybranej populacji kobiet - red.), a w dalszej - szczepienia przeciwko HPV (Finlandia dopiero w roku 2010 podejmie decyzję o wprowadzeniu szczepień do kalendarza).
Prowadzenie skriningu w Polsce należy utrzymać w dotychczasowej formie, dążąc do stałego zwiększania jego efektywności poprzez konsekwentne podnoszenie wiedzy i świadomości naszego społeczeństwa, zwiększanie liczby świadczeniodawców, wprowadzanie położnych do programu itp. Szczepienia traktować należy jako jedną ze składowych całego programu profilaktyki, ale obecnie nie zaleca się ich wprowadzenia do kalendarza szczepień obowiązkowych. Należy propagować schemat: matka - skrining cytologiczny, córka - szczepienie.
prof. JAN KOTARSKI
Katedra i Klinika Ginekologii Akademii Medycznej w Lublinie, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne
Światowe zestawienia epidemiologiczne wskazują na stały wzrost zachorowalności oraz umieralności z powodu nowotworów złośliwych. Obliczenia prognozujące wykazują, że pomimo postępów we wczesnym wykrywaniu nowotworów oraz rozwoju profilaktyki za 5 lat nowotwory złośliwe będą najczęstszą przyczyną zgonów. W Polsce niestety badania epidemiologiczne mają ograniczoną wiarygodność i nie prowadzi się badań prognozujących.
Rak szyjki macicy jest drugim co do częstości występowania nowotworem złośliwym występującym u kobiet. W roku 2006 w Polsce 3228 kobiet zachorowało na raka szyjki macicy, a 1824 zmarło z tego powodu. W porównaniu z krajami Europy Zachodniej w naszym kraju odnotowuje się wyższy wskaźnik zachorowalności na raka szyjki macicy. Najgorzej wypada porównanie wyników leczenia raka szyjki macicy w Polsce oraz w krajach rozwiniętych. Wynika to nie z różnic w metodach leczenia czy dostępności leków, lecz przede wszystkim z faktu zatrważająco wysokiego odsetka kobiet, u których rozpoznanie nowotworu postawiono w zaawansowaniu choroby uniemożliwiającym radykalne leczenie chirurgiczne. Wynika to z wieloletnich zaniedbań organizacyjnych badań profilaktycznych.
Od kilku lat wdrażany jest w Polsce narodowy program profilaktyki raka szyjki macicy. Jest to program wieloletni, u podstaw którego leży aktywne zapraszanie na badania cytologiczne. Wzrasta liczba wykonywanych rozmazów cytologicznych i poprawiła się jakość badań cytologicznych. Za unikalne w skali europejskiej należy uznać stworzenie komputerowego systemu rejestracji wszystkich badań umożliwiający aktywne śledzenie losów kobiet z nieprawidłowymi wynikami badań cytologicznych.
Mam nadzieję, że inicjatywa Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego ogłoszenia roku 2009 Rokiem Zdrowia Kobiety będzie istotnym elementem kształtowania świadomości Polek i wykreowania potrzeby dbania o własne zdrowie
Po raz pierwszy w historii medycyny stworzono szansę na uniknięcia nowotworu złośliwego poprzez profilaktykę pierwotną opartą na szczepieniach przeciwko wirusom brodawczaka ludzkiego. Za wykrycie związku pomiędzy powstaniem raka szyjki macicy oraz infekcją wirusami HPV przyznano w 2008 roku Nagrodę Nobla. Należy dołożyć wszelkich starań, by te szczepienia były dostępne dla każdej Polki.
Prof. Marek Spaczyński, Katedra Ginekologii i Położnictwa Akademii Medycznej w Poznaniu, kierownik Centralnego Ośrodka Koordynującego Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy, redaktor naczelny pisma Ginekologia Polska / DGP
Uczestnicy debaty GP / DGP