W trakcie prac parlamentarnych nad nowelizacją ustawy o działalności leczniczej resort zdrowia zapowiedział, że kwestią zadłużenia szpitali mogłaby zająć się nowa agencja. Zanim jednak znów pomyślimy o rządowych programach pomocy, powinniśmy przeanalizować, skąd biorą się te długi.
Szpitale, których dyrekcje i właściciele decydują się na działania restrukturyzacyjne, muszą zdiagnozować przyczyny kłopotów i przyjąć plan, jak sobie z nimi poradzić. Bez prawidłowej diagnozy ich działania są skazane na niepowodzenie. Podobnie jest z rządowymi programami.
Poniżej wskazałam najczęstsze przyczyny problemów, które wystąpiły we wszystkich z kilkunastu placówek, których sytuację analizowałam.
Generalnie można je znaleźć w złej organizacji podmiotu i braku nadzoru na każdym szczeblu działalności.
Najczęstszym problemem organizacyjnym są zbyt duże koszty zatrudnienia. W wielospecjalistycznych szpitalach powiatowych nie powinny być większe niż 55–60 proc. wszystkich kosztów. Przekroczenia tego wskaźnika najczęściej wynikają nie z wysokości wynagrodzeń, ale ze zbyt dużej liczby zatrudnionych, kosztów nadgodzin, zbędnych umów cywilnoprawnych, zawieranych tak z pracownikami, jak i osobami trzecimi. W szpitalach o przychodach od 30 do 50 mln zł rocznie koszty nadgodzin wynosiły od 200 tys. zł do 1,2 mln zł. Obie te wartości są niedopuszczalne i świadczą o słabej organizacji pracy. Większość z nich można zracjonalizować, wprowadzając prawidłową, dostosowaną do liczby pacjentów liczbę personelu w określonych godzinach funkcjonowania szpitala.
Kolejne nieprawidłowości to brak nadzoru nad dostawami podstawowych usług niemedycznych: sprzątania, prania, wyżywienia. Zwiększenie kontroli i modyfikacja funkcjonowania tych usług, niezależnie, czy w formie własnych jednostek organizacyjnych, czy dostaw firm zewnętrznych, zmniejsza ich koszty od kilku do kilkunastu procent.
W zadłużonych szpitalach brakuje też systemu budżetowania i zarządzania jakością, który oprócz efektów organizacyjnych i finansowych ma znaczenie dla funkcjonowania placówki jako współpracujących ze sobą oddziałów, starających się podwyższać jakość usług medycznych lub przynajmniej utrzymać na dotychczasowym poziomie.
Powtarzającym się symptomem w placówkach z problemami jest słabość kadry zarządzającej na każdym lub prawie każdym poziomie. Źródłem problemów jest zawsze dyrekcja. Jeżeli nie ma w niej lidera mającego autorytet, który jest w stanie zbudować zespół i go motywować, wówczas kadra zarządcza od ordynatorów przez oddziałowe, kierowników jednostek medycznych i niemedycznych skupia się na własnym funkcjonowaniu lub wręcz wegetowaniu. Stają się jedynie reprezentantami zespołów, a właściwie ich roszczeń.
Analiza świadczeń medycznych wykonywanych przez omawiane szpitale zawsze pozostawia wiele do życzenia. A zjawiska są powtarzalne: bardzo duża liczba świadczeń ambulatoryjnych wykonanych w trybie hospitalizacji, średni czas pobytu pacjenta wyższy niż w dobrze zorganizowanych jednostkach. Procedury czysto diagnostyczne są często realizowane na podstawie skierowań od wąskiej grupy gabinetów lekarskich. Częstsze są powroty pacjentów po zabiegach, wynikające z powikłań, których nie sposób wykluczyć, jednak w wielu wypadkach świadczą niestety o problemie z jakością. Wielość negatywnych zjawisk świadczy często o małym zakresie usług, jaki dany oddział jest w stanie zaoferować pacjentom. Zjawiska te trzeba zidentyfikować i systematycznie eliminować.
W problemowych szpitalach słabością była także administracja. Choć pozytywnie wyróżniały się zwykle działy statystyki odpowiadające za rozliczenia z płatnikiem. Oczywiście zarówno wśród personelu medycznego, jak i administracji można było znaleźć pracowników z wiedzą, wykształceniem i potencjałem, którzy byliby w stanie pomóc wyprowadzić szpital z kłopotów. Ale wielu z nich było zniechęconych, ponieważ nie dostawali zielonego światła do działania.
Szpital jest niezwykle skomplikowaną organizacją i jego dyrektorzy czy prezesi powinni posiadać odpowiednie wykształcenie, wiedzę, ale i doświadczenie. Jednak w przypadku tych, które wpadły w tarapaty, często jest inaczej. Po wyborach samorządowych, z przyczyn raczej politycznych niż merytorycznych, następuje karuzela personalna.
Kolejna przyczyna problemów to słaby nadzór organów prowadzących. Trudno oczekiwać, że samorząd posiadający jeden szpital będzie miał choć jednego wykwalifikowanego pracownika, który mógłby taki profesjonalny nadzór zapewnić. Poza tym często zwłaszcza w powiatach szpital jest jednym z największych pracodawców. Wtedy dla samorządu większe znaczenie może mieć odbiór społeczny np. redukcji zatrudnienia niż finanse placówki. To powszechna sytuacja, choć zdarzają się wyjątki. Bywa też, że zaangażowanie lokalnych włodarzy prowadzi do bezpośredniego zarządzania szpitalem. Dyrektorzy czują się wtedy zwolnieni z odpowiedzialności, mimo że formalnie wydawanie poleceń dyrekcji przez np. starostę jest oczywiście bez znaczenia. Zjawisko to jest zadziwiająco częste, choć nie sposób znaleźć podmiotu, dla którego to miało pozytywny finał. Poza tym daje ono silne argumenty przeciwnikom obecnego rozdrobnienia publicznych właścicieli szpitali.
Zbyt często, moim zdaniem, szpitale decydują się też na korzystanie z produktów finansowych oferowanych przez tzw. parabanki. Powinny wcześniej wykorzystać inne możliwości, warto spróbować samodzielnie zawrzeć ugody z wierzycielami, sprawdzić możliwości uzyskania kredytu w bankach. Jakość ugód z wierzycielami jest bardzo zróżnicowana i nie brakuje niekorzystnych. Od czasu kiedy w ustawie o działalności leczniczej wprowadzono zakaz przenoszenia wierzytelności SPZOZ bez zgody organu prowadzącego, próbuje się tworzyć nowe konstrukcje prawno-finansowe pozwalające mniej lub bardziej nieudolnie omijać ten przepis.
Naturalnie na pytanie, co jest przyczyną kłopotów, sami ich uczestnicy zawsze odpowiedzą: system i płatnik. Jednak niezależnie od tego, jaka jest proporcja przychodów do wielkości szpitala, opisane wyżej nieprawidłowości pozostają w oderwaniu od oferty medycznej placówki i wysokości umowy. Oczywiście ta sfera jest bardzo istotna w restrukturyzacji, ale na początek należy się skupić na problemach wewnątrz podmiotu i chcieć, a przede wszystkim umieć je eliminować.
Warto też podkreślić, że prawidłowo przeprowadzona restrukturyzacja nie tylko jest nieodczuwalna dla pacjentów, ale wręcz przez zmianę organizacji i zwiększenie nadzoru, także medycznego, prowadzi do poprawy jakości opieki nad nimi.
Dziennik Gazeta Prawna