W takiej sytuacji lepiej najpierw złożyć odwołanie od decyzji niż od razu pozew przeciwko medykowi. Jeśli chory tego nie zrobi, może nie otrzymać później odszkodowania.
Zdarza się, że dostajemy zaświadczenie lekarskie z błędem, który jest podstawą do odmowy zasiłku chorobowego przez ZUS. Z art. 58a ust. 8 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa) wynika, że jeżeli błąd w zaświadczeniu lekarskim ma wpływ na prawo do zasiłku lub jego wysokość (np. błędny kod literowy), ZUS wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku lub o zmianie jego wysokości. Może się więc zdarzyć, że ubezpieczony poniesie konsekwencje nie swojej pomyłki. Co wtedy chory może dostać – czy jest możliwe, aby uzyskał choćby częściową rekompensatę?
Raczej nie powództwo cywilne
Pierwszą myślą, jaka nasuwa się w takiej sytuacji, jest próba odzyskania pieniędzy od lekarza, który wystawił nieprawidłowe zwolnienie. Skoro więc ubezpieczony poniósł realną szkodę, może się zastanawiać, czy nie pozwać lekarza o odszkodowanie w wysokości utraconego zasiłku. Jednak mimo tego, jak się wydaje właściwego kierunku poszukiwań, w istocie rzeczy stosowne przepisy kodeksu cywilnego (dalej: k.c.) prawdopodobnie nie spełnią oczekiwań poszkodowanego. Mowa tu przede wszystkim o art. 415, art. 430 i innych regulujących kwestie odszkodowawcze. Do powstania określonej w nich odpowiedzialności wymagane jest wystąpienie łącznie kilku przesłanek. Chodzi o:
- powstanie szkody,
- zdarzenie, z którym ustawa łączy obowiązek odszkodowawczy oznaczonego podmiotu (czyn niedozwolony),
- związek przyczynowy między zdarzeniem a szkodą.
Osoba żądająca odszkodowania od lekarza powinna udowodnić wszystkie te okoliczności. Brak którejkolwiek z nich sprawi, że sąd nie stwierdzi odpowiedzialności. Na przykład Sąd Apelacyjny w Katowicach w wyroku z 17 października 2013 r., sygn. akt I ACa 594/13, wskazał, że „Odpowiedzialność samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej na podstawie art. 430 k.c. w zw. z art. 415 k.c. zachodzi tylko wówczas, gdy spełnione są wszystkie przesłanki tej odpowiedzialności deliktowej, a mianowicie: wyrządzenie szkody przez personel medyczny, zawinione działanie lub zaniechanie tego personelu, normalny związek przyczynowy pomiędzy tym działaniem lub zaniechaniem a wyrządzoną szkodą oraz wyrządzenie szkody przy wykonywaniu powierzonej czynności”. Jednak w rzeczywistości wykazanie przesłanek ewentualnej odpowiedzialności lekarza za wystawienie błędnego zwolnienia może się okazać niemożliwe. Przede wszystkim wątpliwą prawnie kwestią może być w ogóle wystąpienie wymaganej ustawowo przesłanki szkody, tj. utraty spodziewanych korzyści (tzw. lucrum cessans), czyli w naszym przypadku utraty spodziewanego zasiłku chorobowego. Prawdopodobieństwo uzyskania korzyści musi być duże i realne. Jego ocena opiera się na znajomości sposobu osiągania danego typu wpływów finansowych lub innych aktywów majątkowych oraz na doświadczeniu życiowym. Jak podkreślił Sąd Najwyższy w wyroku z 14 lipca 1972 r., sygn. akt CR 188/72, „wynagrodzenia szkody przyszłej można dochodzić tylko o tyle, o ile szkoda ta jest pewna, skoro przedmiotem odszkodowania nie może być szkoda hipotetyczna i prawdopodobna”. A w tym przypadku wcale nie jest pewne, że osoba która nawet posiadałaby prawidłowo wystawione zaświadczenie lekarskie, uzyskałaby spodziewany zasiłek. Ostatecznie weryfikację uprawnień do świadczenia przeprowadza m.in. ZUS.
Warto bowiem mieć na uwadze, że w orzecznictwie sądowym zasadniczo uwzględnia się interes ubezpieczonego mimo niewypełnienia wymogów formalnych dla zaświadczenia lekarskiego, a wynikających m.in. z ustawy zasiłkowej. Sądy (por. np. wyrok Sądu Rejonowego Poznań-Grunwald i Jeżyce w Poznaniu z 7 lipca 2015 r., sygn. akt VI U 2080/15) zwracają uwagę na kilka kwestii. Przede wszystkim w wielu rozpatrywanych sporach zaświadczenia lekarskie są obarczone wadami formalnymi, np. są wystawiane z opóźnieniem. Wskazuje się także, że ustawa zasiłkowa nie przewiduje konsekwencji dla pacjenta w postaci utraty prawa do zasiłku chorobowego z powodu wystawienia zwolnienia lekarskiego, np. za nieprawidłowo obliczone dni choroby. Sądy podkreślają, że często wystawienie błędnego zaświadczenia lekarskiego nie następuje z winy lub pomyłki ubezpieczonego, bo nie musi on wiedzieć, jakie są zasady wystawiania zwolnień lekarskich, a w związku z tym nie może go obciążać błąd wystawiającego je lekarza. Wszystko to sprowadza się do stwierdzenia, że nieprawidłowości w wystawieniu zaświadczenia nie powinny stanowić podstawy do odmowy prawa do zasiłku chorobowego.
Warto wykorzystać wszystkie środki
Wynika więc stąd, że chory powinien przede wszystkim wykorzystać przysługujący mu tryb odwoławczy – złożyć odwołanie od niekorzystnej decyzji ZUS, a nie od razu składać pozew przeciwko lekarzowi. Może się okazać, że sąd decyzję zmieni i prawo do zasiłku jednak przyzna. Zaś niezłożenie odwołania i wystąpienie z pozwem o odszkodowanie może być uznane przez sąd jako brak jednej z przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej – związku przyczynowego między szkodą a zdarzeniem (błędem lekarza). Skoro bowiem ubezpieczony nie wykorzystał przysługującej mu drogi odwoławczej, w wyniku której mógł przecież zasiłek otrzymać, to tym samym mógł się przyczynić do powstania szkody, tj. nieotrzymania świadczenia. Możliwość obciążenia lekarza odpowiedzialnością cywilnoprawną jest więc jeśli nie niemożliwa, to poważnie ograniczona.
!Chory może mieć trudności z wykazaniem utraconych korzyści, bo poprawne zaświadczenie lekarskie to tylko jeden z warunków do otrzymania zasiłku, a ostateczną weryfikację wszystkich przesłanek przeprowadza ZUS.
Podstawa prawna
Art. 58a ust. 8 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 372).