Przekroczenie terminu bez względu na przyczyny oznacza automatyczne ustanie ubezpieczenia chorobowego. ZUS weźmie jednak pod uwagę okoliczności zwłoki, jeśli płatnik o to poprosi.
Osoby prowadzące działalność gospodarczą oraz osoby z nimi współpracujące podlegają obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnym, rentowym i wypadkowym. Ubezpieczenie chorobowe jest natomiast dobrowolne. Objęcie tym ubezpieczeniem następuje od dnia wskazanego we wniosku o objęcie tymi ubezpieczeniami, nie wcześniej jednak niż od dnia, w którym wniosek został zgłoszony. Może ono nastąpić także od dnia wskazanego we wniosku, wówczas gdy zgłoszenie do tego ubezpieczenia zostanie dokonane w terminie siedmiu dni od daty powstania obowiązku ubezpieczenia emerytalnego i rentowego. Chcąc korzystać z dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, trzeba opłacać składki w terminie. Ma to istotne znaczenie, gdyż ustaje ono automatycznie, gdy składki zostaną opłacone później.
Poważne skutki
Ubezpieczenie to ustaje od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego, za który nie opłacono w terminie składki. Jeżeli jednak za część miesiąca został pobrany zasiłek, nieopłacenie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe w terminie i w pełnej wysokości powoduje ustanie tego ubezpieczenia od dnia następującego po dniu, za który przysługuje zasiłek. Przy czym przez nieopłacenie składki należy rozumieć trzy sytuacje:
- opłacenie w ogóle składki za dany miesiąc,
- opłacenie składki w terminie, ale w niepełnej wysokości,
- opłacenie składki w pełnej wysokości, lecz po terminie.
Konieczny wniosek
Ubezpieczenie wygasa nawet w sytuacji, gdy osoba zobowiązana nie ponosi żadnej winy za nieopłacenie składki w terminie. Skutek w postaci ustania ubezpieczenia następuje z mocy prawa, co oznacza, że ZUS nie musi wydawać w tym zakresie decyzji. Mimo formalnego braku konieczności stwierdzenia winy w nieopłaceniu składki w terminie, aby ubezpieczenie ustało, to jednak wina ta może mieć wpływ na sytuację ubezpieczonego. W razie opóźnienia może on bowiem wnosić do ZUS o wyrażenie zgody na opłacenie składki po terminie, czyli inaczej mówiąc – złożyć wniosek o przywrócenie terminu. Powinien on zawierać opis przyczyn, które uniemożliwiły dotrzymanie terminu płatności, np. powołać się na szczególną sytuację rodzinną, majątkową lub zdrowotną.
Decyzja, czy wyrazić zgodę, należy do właściwego oddziału ZUS. Jeżeli opóźnienie w płatności miało charakter incydentalny i zdarzyło się po raz pierwszy, ZUS zwykle wyraża zgodę na opłacenie składki po terminie. Wyrażenie tej zgody sprawia, że dobrowolne ubezpieczenie nie ustaje.
Odwołanie do sądu
Decyzja ZUS w tej sprawie nie jest jednak całkowicie swobodna, podlega ona kontroli sądu. Ubezpieczony może bowiem zaskarżyć niekorzystne dla niego orzeczenie do sądu ubezpieczeń społecznych. Potwierdził to Sąd Najwyższy w wyroku z 6 sierpnia 2015 r. (sygn. akt III UK 233/15), stwierdzając, że użyte w art. 14 ust. 2 pkt 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych (dalej: ustawa systemowa) określenie „może” nie oznacza pełnej dowolności. Nie ma przy tym znaczenia, czy ZUS wydaje odrębną decyzję, czy też rozstrzyga daną kwestię jako przesłankę wydania decyzji o określonej treści. Wskazano ponadto, że chociaż ZUS, rozpoznając wniosek o wyrażenie zgody na opłacenie składki po terminie, przed wydaniem decyzji powinien w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy oraz wyjaśnić wszystkie okoliczności sprawy, to sąd ubezpieczeń społecznych w ramach kontroli jego decyzji nie jest związany ustaleniami ZUS i dokonuje samodzielnych ustaleń w tym zakresie oraz ocenia zasadność złożonego wniosku.
Sąd bada więc zachowanie terminu do opłacenia składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe oraz ocenia, czy zachodziły uzasadnione powody odmowy wyrażenia zgody na opłacenie składki po terminie. Sąd analizuje całokształt sprawy, a więc zarówno dotychczasowy przebieg ubezpieczenia, jak i powody opóźnienia. Uznaje odwołanie za nieuzasadnione wówczas, gdy spóźnienie w zapłacie nie miało żadnego racjonalnego usprawiedliwienia (np. było wynikiem zaniedbania ubezpieczonego lub zlekceważenia ciążącego na nim obowiązku). Natomiast za przywróceniem terminu do opłacenia składki przemawiają nadzwyczajne okoliczności, np. ciężka i nagła choroba czy brak pieniędzy wywołany czynnikami niezależnymi od ubezpieczonego.
Działanie wyjątkowe
Ponadto przywrócenie uzasadnia to, że składka została w końcu opłacona, a opóźnienie nie miało charakteru działania specjalnego mającego niejako oszukać system ubezpieczeń społecznych i było zdarzeniem wyjątkowym w całej historii ubezpieczenia przedsiębiorcy. Podobnie wskazywał Sąd Apelacyjny w Lublinie w wyroku z 22 lipca 2015 r. (sygn. akt III AUa 387/15), dodając przy tym, że art. 14 ust. 2 pkt 2 ustawy systemowej nie powinien być traktowany z nadmiernym rygoryzmem w tym znaczeniu, że niejako automatycznie prowadzi do wyłączenia z ubezpieczenia, bez względu na okoliczności. Każda sprawa jest rozpatrywana indywidualnie. Sąd rozstrzyga sprawę wyrokiem. Osoba niezadowolona z rozstrzygnięcia sądu może złożyć apelację do sądu II instancji na zasadach ogólnych. Również ZUS może, nie godząc się ze zmianą jego decyzji przez sąd, złożyć apelację do sądu wyższej instancji.
Niejednolite orzecznictwo
W praktyce wątpliwości budzi ocena zachowania ubezpieczonego, który nie opłaciwszy składki w terminie, nie złożył wniosku o wyrażenie zgody na opłacenie składki po terminie, a po prostu zapłacił kolejną składkę w terminie. Kontrowersje budzi to, czy można takie zachowanie potraktować jako złożenie wniosku o objęcie ubezpieczeniem. Sytuacja taka była różnie oceniana w orzecznictwie sądowym. Początkowo bowiem w wyroku Sądu Apelacyjnego w Łodzi z 3 listopada 2000 r. (sygn. akt III AUa 774/00) uznano, że opłacenie po ustaniu ubezpieczenia składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe za dany miesiąc w należnej wysokości i w terminie, potwierdzone przyjęciem tej składki przez ZUS, gdy płatnik nie cofnął uprzednio zgłoszonego formalnie wniosku o objęcie tym ubezpieczeniem, skutkuje ponownym nawiązaniem od tego miesiąca stosunku ubezpieczenia.
Odmiennie jednak uznał Sąd Najwyższy w wyroku z 29 marca 2012 r. (sygn. akt I UK 339/11), stwierdzając, że ponowne objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą po ustaniu tytułu podlegania temu ubezpieczeniu w wyniku stwierdzenia przez organ rentowy zaprzestania prowadzenia tej działalności, wymaga zgłoszenia pisemnego wniosku przez ubezpieczonego. Oznacza to, że wniosku o objęcie ubezpieczeniem chorobowym nie można złożyć w sposób dorozumiany poprzez samo opłacenie kolejnej składki.©?
Ważne
Sąd nie jest związany ustaleniami ZUS i dokonuje ich sam
Ważne
Obecnie przeważa pogląd, że przedsiębiorca, który został wyłączony z ubezpieczenia chorobowego, musi złożyć ponowny wniosek o objęcie nim
Podstawa prawna
Art. 14 ust. 1 i 2 ustawy z 17 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 121 ze zm.).
