Niezbędne zmiany

ADAM FRONCZAK

Polska nie będzie prekursorem zmian formy prawnej publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Na takie rozwiązanie zdecydowała się np. Estonia czy Czechy. W wyniku przekształceń u naszych południowych sąsiadów tylko jeden zakład, który stał się spółką, został zlikwidowany. Ale w jego przypadku było to nieuniknione, bo od dziecięciu lat był w bardzo złej sytuacji finansowej. Wszystkie pozostałe funkcjonują i dobrze radzą sobie na rynku usług medycznych. W Estonii jest jeden z najwyższych wskaźników zadowolenia pacjentów z systemu lecznictwa. Nasza propozycja reformy systemu ochrony zdrowia ma przede wszystkim uporządkować jego działanie. W kraju działają zarówno publiczne, jak i niepubliczne placówki medyczne. Teoretycznie mają one być równo traktowane, np. w dostępie do środków publicznych. W praktyce bywa z tym bardzo różnie. To należy zmienić. Dlatego forma prawa wszystkich zakładów opieki zdrowotnej musi być jednolita. Jedynie zakłady utworzone przez resort obrony narodowej, Ministerstwo Zdrowia oraz Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji będą działać w formie zakładów budżetowych.

Brak systemowych rozwiązań dotyczących przekształceniem SP ZOZ w spółki nie zahamuje tego procesu. Spowoduje jednak, że będzie to działanie na granicy prawa.

MAREK WÓJCIK

Jestem zdecydowanym zwolennikiem zmiany formy prawnej wszystkich SP ZOZ. Dzięki temu wszystkie zakłady przekształcą się na jednolitych zasadach. Ale proces ten musi przebiegać spójnie. A w projektach ustaw złożonych w Sejmie brakuje takiej spójności. Pan minister podkreśla konieczność równego traktowania wszystkich podmiotów na rynku usług medycznych. Dlatego pytam, czy środki w budżecie przewidziane na spłatę zobowiązań wymagalnych placówek medycznych trafią również do tych zakładów, które, nie czekając na tę ustawę, przekształciły się i działają już w formie spółek prawa handlowego? Nie może bowiem być tak, że te samorządy, które podjęły ogromny wysiłek, by spłacić długi tych placówek, nie będą mogły skorzystać z publicznych pieniędzy, które zostaną przyznane na preferencyjnych warunkach.

ANDRZEJ BUJNOWSKI

Reprezentują te zakłady opieki zdrowotnej, które działają już w formie spółek prawa handlowego. Dlatego wiem, również z własnego doświadczenia, jak wiele wymaga to trudu. Zwłaszcza w sytuacji, gdy nie można liczyć na równy dostęp do środków publicznych. Tym bardziej przygotowując zmiany formy prawnej wszystkich SP ZOZ, należy doprowadzić do takiej sytuacji, żeby wszystkie rozpoczynały działalność jako spółki niezadłużone. Kwestią, która może mieć realny wpływ na niepowodzenie przekształceń lub kolejne pogorszenie sytuacji spółek, może być obowiązek dostosowania pomieszczeń, gdzie są udzielane świadczenia zdrowotne do rozporządzenia określające wymogi sanitarne i techniczne. Pamiętamy, że szpitale mają na to czas do końca 2012 roku. W przypadku wielu z nich dotrzymanie tego terminu może okazać się niemożliwe.

LESZEK CZARNOBAJ

Jestem stuprocentowym zwolennikiem obowiązkowych przekształceń wszystkich szpitali w spółki. Należy skończyć z tzw. spółką nieopłacalności ekonomicznej, jaką jest SP ZOZ. To twór, który nie daje żadnej gwarancji właściwego funkcjonowania. Zgadzam się, że na rynku usług medycznych musi być równość podmiotów. Spółki prawa handlowego są formą, która umożliwia realizację tego postulatu.

ANDRZEJ SOŚNIERZ

Odrzućmy fikcję przekształcenia SP ZOZ w spółki! Jeśli o nich mówimy, to niech to będzie pełna zmiana formy prawnej, inaczej będzie to niezgodne z prawem Unii Europejskiej! Mówicie państwo, że SP ZOZ przeżyły się. Sam osobiście też proponuję zmianę formuły prawnej. Ale reformy można również dokonać bez przekształceń, można wprowadzić przepisy mówiące o tym, że to samorząd, czyli organ założycielski zakładu opieki zdrowotnej, jest odpowiedzialny za jego długi, a menedżer jest odpowiada własnym majątkiem za wzrost zadłużenia. Przekształcając system musimy widzieć go w wymiarze całościowym, a nie tylko przez pryzmat szpitali. To jest duży błąd.

Gwarancje państwa

ADAM FRONCZAK

Załóżmy, że jest sytuacja kryzysowa i spółka traci płynność finansową. Zgodnie z kodeksem handlowym, musi ona w określonym terminie ogłosić swoją upadłość. Jeżeli jednak będzie to dotyczyć zakładu, który jako jedyny na danym terenie wykonuje świadczenia, które nie mogą być przejęte przez inną jednostkę, to na wniosek właściwego wojewody Ministerstwo Zdrowia będzie mogło nabyć akcje lub udziały upadającej spółki. Musi w zamian zaproponować godziwą cenę i przez minimum sześć miesięcy zapewnić wsparcie finansowe temu zakładowi. Te przepisy jasno pokazują, że Ministerstwo Zdrowia nie zdejmuje z siebie odpowiedzialności za funkcjonowanie zakładów opieki zdrowotnej. Nadal będzie za nie odpowiedzialne, ale w sytuacjach kryzysowych.

LESZEK CZARNOBAJ

To rozwiązanie to raczej ukłon w stronę opinii publicznej. Propozycja ta na pewno jest dobra z medialnego punktu widzenia, ale co będzie, jeśli wszystkie szpitale pójdą taką drogą, że ministerstwo będzie zmuszone ponownie im pomagać? Doprowadzicie do tego, że wszystkie szpitale będą własnością Skarbu Państwa? Ja uważam, że nad tym rozwiązaniem należy się jeszcze zastanowić. Nie wymyślajmy na nowo prochu! Po to przekształcamy SP ZOZ w spółki, żeby kierowały się ona swoimi prawami i obowiązkami.

ANDRZEJ BUJNOWSKI

To samorząd odpowiada za politykę zdrowotną w swoim regionie. Chciałbym, żeby miał wszystkie instrumenty, które pozwalają mu na realizowanie tego zadania. W tym zakresie należy ograniczać interwencjonizm państwa. I dlatego to on powinien decydować również o tym, jaki segment, w jakim wymiarze może być sprywatyzowany. Jeżeli uzna, że w danym zakładzie jest miejsce na prywatnego inwestora, to powinien mieć możliwość podjęcia takiej decyzji.

Pomoc publiczna

ADAM FRONCZAK

Aby przekształcenia SP ZOZ w spółki powiodły się, państwo zobowiązało się do spłaty części ich zobowiązań (tzw. wymagalnych). Na ten cel zostanie przeznaczone 2,7 mld zł, bo na tyle są szacowane te zobowiązania na dzień 31 grudnia 2007 r. ZOZ podzieliliśmy na trzy kategorie: A, B i C. Do tej ostatniej należą najbardziej zadłużone, których wskaźnik rentowności jest mniejszy niż 5 proc. Wszystkim, w zależności od sytuacji, zostanie udzielona pomoc w formie umorzeń, kredytów lub poręczeń Skarbu Państwa. To ustabilizuje sytuację finansową spółek i pozwoli im rozpocząć działalność. Stawiam jednoznaczną tezę - szpital zadłużony nie jest bezpieczny dla pacjentów.

JAROSŁAW KOZERA

W sytuacji gdy pojawia się możliwość ogłoszenia upadłości przez spółkę (SP ZOZ nie mają takiej możliwości), to osoby zarządzające nią zaczynają zachowywać się racjonalnie. I trzeba to wykorzystać. Ale samo przekształcenie nie wystarczy. Do tego, żeby spółki nie zadłużały się, żeby nie trzeba było tworzyć specjalnych programów oddłużeniowych czy wykupywać akcje (przez resort zdrowia - red.), należy przygotować osoby kierujące ZOZ. One muszą robić to w sposób profesjonalny kierując się ograniczeniami wynikającymi z kodeksu spółek handlowych. Jeżeli nie będą w pełni rozumieć, jaka jest różnica w zarządzaniu między SP ZOZ a spółką, może to stanowić zagrożenie dla funkcjonowania placówek medycznych w zmienionej formie.

ANDRZEJ BUJNOWSKI

Jestem przeciwnikiem przekazywania środków pomocowych dla zakładów opieki zdrowotnej, dlatego że generują one np. niekontrolowany wzrost płac. I dlatego np. szpitale, które przekształciły się już w spółki i były pozbawione takiego dofinansowania, mają wielki problem, by nadążyć za tym wzrostem płac w placówkach publicznych. Nie mamy po prostu takich możliwości finansowych. Kolejna sprawa, która może hamować zmiany systemowe w lecznictwie, to kwestia podziału środków finansowych między oddziały NFZ. To powoduje duże różnice między poszczególnymi województwami.

Zagrożenia

LESZEK CZARNOBAJ

Rozumiem obawy społeczne i zadawane w związku z tym pytanie, czy w momencie przekształcenia ZOZ, gdy udziałowcem będzie miał zostać prywatny inwestor, w miejsce szpitala nie powstanie np. dom towarowy. Według mnie nie ma takiego zagrożenia. Wystarczającym zabezpieczeniem, które uniemożliwia takie działanie, jest chociażby to, że właścicielem majątku, np. gruntu, pozostanie w dalszym ciągu podmiot publiczny, czyli samorząd terytorialny.

JAROSŁAW KOZERA

Należy zadać pytanie, czy projekt ustawy o ZOZ zakładający przekształcenie SP ZOZ w spółki faktycznie wprowadzi nową jakość w zarządzaniu w systemie lecznictwa. Moim zdaniem ograniczenia, które wprowadza ustawa, spowodują, że nie będzie wystarczającej liczby narzędzi umożliwiających realną restrukturyzację ZOZ. Jednym z takich przykładów jest np. to, że duże szpitale nie będą mogły prowadzić własnych spółek - córek, czyli część usług będą musiały zlecać firmom zewnętrznym. Poza tym projekt ustawy nie zabrania tworzenia przez spółki dużych struktur holdingowych, ale jednocześnie wprowadza sankcję, że jeżeli dojdzie do takiej sytuacji, to będzie obowiązek zwrócenia uzyskanych dotacji. Tego typu ograniczenia utrudniają zarządzanie spółką.

MAREK WÓJCIK

Bez względu na formę prawną to ludzie decydują o warunkach działania i jakości świadczonych usług w danej placówce medycznej. Poprzez stworzenie odpowiednich warunków prawnych, płacowych można pomóc w podejmowaniu określonych działań lub je skutecznie blokować. Ale jeżeli czynnik ludzki decyduje o powodzeniu przekształceń, to należy stworzyć takie mechanizmy i instrumenty, które pozwolą na odpowiednie przygotowanie kadry zarządzającej oraz personelu placówek medycznych.

ANDRZEJ SOŚNIERZ

Dobra sytuacja finansowa zakładu jest niewątpliwie ważnym elementem bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów. Ale nie jedynym. Ważne jest również przygotowanie nadzoru nad funkcjonowaniem placówek ochrony zdrowia. A to wiąże się z tym, że nie wszyscy obecni menedżerowie, np. szpitali, są gotowi do pełnienia dotychczasowych funkcji w spółkach. Mam jednak nadzieję, że nie będzie takich sytuacji, do jakich dochodziło np. w latach 90., kiedy powstały SP ZOZ. Dlatego liczę na to, że słabi menedżerowie będą szybko tracić pracę i nie doprowadzimy do stanu, w którym spółka upada, ale jej kierownik jest nie do ruszenia.

ELŻBIETA STREKER-DEMBIŃSKA

Zmiany w ochronie zdrowia są niezbędne, ale nie okłamujmy się, że samo przekształcenie SP ZOZ rozwiąże wszystkie jego problemy. O tym, jaki jest poziom usług, decyduje płatnik. To on dysponuje pieniędzmi i to on tak naprawdę ustala sieć szpitali w kraju. Dlatego należy przygotować pakiet ustawy dotyczący przyszłości płatnika (NFZ), zasad płatności za świadczenia zdrowotne. Nie możemy dopuścić do sytuacji, że Fundusz decyduje np. o zmianie szpitala powiatowego w lecznicę, mimo że posiada on odpowiedni sprzęt i kadrę medyczną do świadczenia usług.

Przekształcenia tak, ale...

ANDRZEJ BUJNOWSKI

Zmianie formy prawnej SP ZOZ muszą towarzyszyć odpowiednie mechanizmy, które faktycznie spowodują, że funkcjonowanie placówek medycznych w formie spółek będzie opłacalne. Zwiększenie tylko odpowiedzialności osób kierującymi spółkami za ich wynik finansowy może spowodować, że ryzyko związane z zarządzaniem zakładem będzie zbyt duże. Dlatego dobrze, że cały proces zmian w SP ZOZ ma być rozłożony na dwa lata.

MAREK WÓJCIK

Trzy razy tak dla przekształceń, ale pod warunkiem zapewnienia takich samych zasad ich przeprowadzenia dla wszystkich organów założycielskich, czyli samorządów czy akademii medycznych. Będę pilnie obserwował, jaki pomysł na inną formę prawną niż zakład budżetowy dla placówek resortowych zaproponuje resort finansów. Poza tym, przekształcenie SP ZOZ w spółki musi uwzględniać wprowadzenie takich mechanizmów finansowych, które będą wspierać te podmioty, które ich dokonują.

JAROSŁAW KOZERA

Przekształcenia są potrzebne, ale należy je traktować jako jeden z elementów zmian w systemie ochrony zdrowia. Jeżeli mówimy o ZOZ działających w formie kapitałowych spółek prawa handlowego, to muszą być wprowadzone takie mechanizmy, które faktycznie zapewniają jej ten kapitał. Jeżeli spółka ma dobrze działać, to musi funkcjonować na rynku. To wiąże się ze stworzeniem odpowiednich warunków ze strony płatnika. Bez realnej wyceny świadczeń zdrowotnych, żadna placówka medyczna nie będzie miała realnej szansy na właściwe funkcjonowanie bez zagrożenia zadłużenia się po raz kolejny.

ANDRZEJ SOŚNIERZ

Zwiększenie dyscypliny finansowej zakładów opieki zdrowotnej jest potrzebne od dawna. Dzięki prawu handlowemu prawdopodobnie będzie to możliwe. Zobaczymy, jak będą funkcjonować poszczególne rozwiązania. Chciałbym również zwrócić uwagę, że może nastąpić dezintegracja systemu w sytuacji, gdy poszczególne jego elementy przestaną wzajemnie kooperować. To oczywiście nie oznacza, że z dnia na dzień dojdzie do jego rozpadu, ale mogą zdarzyć się jakieś niekontrolowane sytuacje. Dlatego z całą mocą powtarzam, że system lecznictwa należy widzieć jako pewną całość, a nie zajmować się jedynie jego fragmentami. System to nie tylko szpitale. To również, a może przede wszystkim, podstawowa opieka zdrowotna czy leczenie ambulatoryjne.

LESZEK CZARNOBAJ

Zmiana formy prawnej SP ZOZ jest potrzebna, ale przekształcenia nie mogą być celem samym w sobie. Założenie, że rozwiąże ono problemy ochrony zdrowia, uważam za błędnie. Dlatego już obecnie trzeba zacząć tworzyć coś na kształt konstytucji zdrowotnej, która uporządkuje wszystkie sprawy związane z majątkiem placówek medycznych, jego wykorzystaniem czy opieką nad pacjentem. To pozwoli na uporządkowanie sytuacji na rynku medycznym. A przekształcenie jest tylko elementem do celu, do którego powinniśmy dążyć.

ELŻBIETA STREKER-DEMBIŃSKA

Przekształcenia są warunkowo dopuszczalne, ale wyłącznie z gwarancjami państwa. Przede wszystkim zmiana formy prawnej SP ZOZ nie może wiązać się z pogorszeniem dostępności do bezpłatnych świadczeń medycznych dla pacjentów. Po drugie, muszą być uwzględnione postulaty pracownicze. To oni tworzą zakład opieki zdrowotnej i dlatego muszą mieć zagwarantowaną ciągłość zatrudnienia.