Osoba, która zgodnie z decyzją ZUS pobrała świadczenie niezgodnie z prawem, może zostać zwolniona z obowiązku jego oddania. Wniosek w tej sprawie musi jednak dobrze uzasadnić
ZUS może żądać od osoby, która pobrała nienależny zasiłek chorobowy, jego zwrotu na zasadach określonych w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych (dalej: ustawa systemowa). Jednak w szczególnych okolicznościach ZUS może odstąpić od żądania zwrotu tego zasiłku.
W myśl art. 84 ust. 1 ustawy systemowej osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest zobowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego.
Za nienależnie pobrane świadczenia uważa się:
1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie do nich prawa albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania,
2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę je pobierającą.
Zasadę tę stosuje się także do zasiłków chorobowych oraz innych świadczeń wypłacanych na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (np. świadczeń rehabilitacyjnych, zasiłków macierzyńskich i wyrównawczych). Potwierdził to Sąd Najwyższy w wyroku z 19 lutego 2014 r., sygn. akt I UK 331/13.
Niesprecyzowane przesłanki
Wyjątkowo jednak ZUS może odstąpić od żądania zwrotu nienależnie pobranego świadczenia. Taką możliwość przewiduje art. 84 ust. 8 ustawy systemowej, według którego Zakład może odstąpić od żądania zwrotu należności z tytułu nienależnie pobranych świadczeń w całości lub w części, odroczyć termin ich płatności albo rozłożyć je na raty, jeżeli zachodzą szczególnie uzasadnione okoliczności. Zobowiązany do zwrotu może więc złożyć do ZUS wniosek o odstąpienie od obowiązku zapłaty, przedstawiając szczególne okoliczności to uzasadniające. Ustawa systemowa nie precyzuje, co należy rozumieć pod pojęciem tych szczególnych okoliczności. [ramka]
Można zaskarżyć
Jeśli ZUS odmówi odstąpienia od zwrotu nienależnie pobranego zasiłku, osoba zobowiązana może złożyć odwołanie do sądu. Chociaż kompetencja ZUS w tym zakresie jest osadzona w ramach uznania administracyjnego, to jednak podlega kontroli sądowej. Organ rentowy musi się więc kierować uzasadnionymi względami, jeśli odmawia odstąpienia od obowiązku zwrotu. Sąd jest natomiast uprawniony do oceny, czy w danym przypadku nie zachodzą szczególne okoliczności przemawiające za odstąpieniem od żądania zwrotu. Warto przy tym pamiętać, że osoba odwołująca się od decyzji ZUS może przed sądem udowadniać istnienie tych okoliczności, przedstawiając np. dokumenty obrazujące zły stan zdrowia lub brak majątku, istniejące zadłużenie lub wykazywać te okoliczności zeznaniami świadków.
Najpierw obowiązek
Żądanie odstąpienia od zwrotu może być jednak rozpoznawane dopiero wtedy, gdy wcześniej zostanie prawomocnie rozstrzygnięte, że kwoty, których zwrotu żąda ZUS, są nienależnie pobrane. Nie można więc skutecznie żądać odstąpienia, jeśli kwestia obowiązku zwrotu pobranego zasiłku nie jest ostatecznie rozstrzygnięta, czyli przed uprawomocnieniem się decyzji o zwrocie. Zatem szczególnie uzasadnione okoliczności, o których mowa w art. 84 ust. 8 pkt 1 ustawy systemowej, mogą dotyczyć tylko możliwości realizacji obowiązku zwrotu nienależnie pobranego świadczenia po uprawomocnieniu się decyzji zobowiązującej do zwrotu, a nie odnoszą się natomiast do możliwości weryfikacji zobowiązania. Podobnie też wskazywał Sąd Najwyższy w wyroku z 2 lutego 2012 r., sygn. akt III UK 47/11. Nie można więc skutecznie żądać odstąpienia od obowiązku zawrotu zasiłku chorobowego przed uprawomocnieniem się decyzji kreującej ten zwrot. [przykład]
Sytuacje wskazywane przez orzecznictwo
W orzecznictwie sądowym przyjmuje się, że podstawą do odstąpienia są przede wszystkim sytuacje związane ze złym stanem zdrowia ubezpieczonego i brakiem majątku pozwalającego na zapłatę należności wobec ZUS. Wskazuje się m.in. na:
– brak majątku, z którego możliwe byłoby dochodzenie od osoby zobowiązanej zwrotu świadczeń,
– ustalenie, że w przypadku zwrotu świadczeń osoba zobowiązana lub osoby pozostające na jej utrzymaniu zostałyby pozbawione niezbędnych środków utrzymania,
– ciężką chorobę powodującą niezdolność do pracy lub niepełnosprawność osoby zobowiązanej, członka jej rodziny lub innej osoby pozostającej na jej utrzymaniu,
– wiek osoby zobowiązanej,
– zdarzenia losowe (kradzież, wypadek, pożar, powódź, inne klęski żywiołowe) powodujące szczególne trudności w sytuacji materialnej osoby zobowiązanej. Podobnie wskazywał Sąd Apelacyjny w Łodzi w wyroku z 3 października 2014 r., sygn. akt III AUa 2591/13. Może tu chodzić o sytuację, gdy po stronie zobowiązanego do zwrotu brakuje możliwości podjęcia pracy ze względu na całkowitą niezdolność do pracy, a nie posiada on majątku, z którego ZUS mógłby wyegzekwować kwotę nienależnie pobranego świadczenia.
PRZYKŁAD
Rozstrzygnięcie zmienia sąd
Pani Anna, pomimo uzyskania zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego jej niezdolność do pracy i pobierania zasiłku chorobowego, nadal pracowała w firmie szwagra, przyjmując zamówienia na usługi krawieckie. ZUS po stwierdzeniu tego zobowiązał ją do zwrotu kwoty 11 000 zł nienależnie pobranego świadczenia. Po uprawomocnieniu się tej decyzji, pani Anna wystąpiła do ZUS z wnioskiem o odstąpienie od żądania zwrotu tego zasiłku, wskazując, że konieczność zwrotu tak dużej kwoty pozbawi ją całkowicie środków utrzymania. ZUS wydał decyzję odmowną. Pani Anna złożyła odwołanie od tej decyzji i sprawa trafiła do sądu. Sąd ustalił, że pani Anna jest osobą samotną, w wieku 66 lat, o znacznym stopniu niepełnosprawności, nie ma żadnego majątku i utrzymuje się tylko z niewielkich dochodów w wysokości 680 zł, które w znacznej części przeznacza na swoje utrzymanie i zakup koniecznych leków. W tej sytuacji sąd zmienił zaskarżoną decyzję ZUS i zobowiązał go do odstąpienia od żądania zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego.
Podstawa prawna
Art. 84 ustawy z 17 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 121 ze zm.).