Mój pracownik wskutek nieszczęśliwego wypadku doznał uszczerbku na zdrowiu, ponieważ utracił część prawego kciuka podczas pracy przy maszynie na hali produkcyjnej. Czy przysługuje mu jakieś odszkodowanie z ubezpieczenia wypadkowego? Jeśli tak, to kto i w jakim trybie ma je wypłacić – czy ZUS, czy ja jako pracodawca? Obawiam się, że pracownik będzie chciał udowodnić, że wypadek zdarzył się z mojej winy, i domagać się wysokiej kwoty.
Zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (dalej: ustawa wypadkowa) ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy – tak jak w opisywanej sytuacji. Takie stwierdzenie jednak nie wystarczy, aby pracownik otrzymał jakiekolwiek świadczenie.
Świadczenie nie zawsze należne
Przede wszystkim trzeba wiedzieć, że nie każde zdarzenie uznane za wypadek przy pracy będzie automatycznie oznaczało istnienie tak poważnego uszczerbku na zdrowiu, który uprawniałby do wypłaty odszkodowania. Ubezpieczenie wypadkowe nie działa bowiem tak, jak wykupione na rynku prywatnym ubezpieczenie NNW. Aby uzyskać odszkodowanie, należy się poddać badaniu przez lekarza orzecznika. Postępowanie o wypłatę jest regulowane rozporządzeniem ministra pracy i polityki społecznej w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania. Załącznik do rozporządzenia „Ocena procentowa stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu” zawiera wystandaryzowane określenia poszczególnych urazów, których doznanie uprawnia do uzyskania odszkodowania. Przysługuje ono w wysokości 20 proc. przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Jak wynika z par. 8 ust. 1 rozporządzanie, stopień ten ustala lekarz orzecznik ZUS.
Jaka procedura
Wniosek o jednorazowe odszkodowanie ubezpieczony powinien złożyć do płatnika składek (czyli do pracodawcy – przedsiębiorcy). Pracodawca już po skompletowaniu załączników do wniosku, czyli dołączeniu m.in. protokołu powypadkowego, karty wypadku, zaświadczenia o stanie zdrowia pracownika, przekazuje cały komplet dokumentów do ZUS, który zajmie się dalszymi czynnościami. Skieruje m.in. na badania przez lekarza orzecznika, aby ustalić stopień uszczerbku na zdrowiu. Podkreślenia w tym miejscu wymaga, że jakkolwiek cała wymagana dokumentacja wraz z wnioskiem składana jest do pracodawcy, to nie on dokonuje wypłaty świadczeń pieniężnych z ubezpieczenia wypadkowego. Odszkodowanie wypłacane z ubezpieczenia wypadkowego nie jest bowiem w żaden sposób uzależnione od winy pracodawcy i przyczynienia się do zdarzenia. Gdyby pracownik chciał uzyskać jakąś rekompensatę bezpośrednio od pracodawcy, musiałby wystąpić z dodatkowym roszczeniem do sądu. Takie postępowanie toczyłoby się niezależnie od ZUS na podstawie przepisów ogólnych kodeksu cywilnego. Wysokość żądanego odszkodowania w tym wypadku nie jest ograniczona żadnymi przepisami, wskazuje ją sam pracownik.
Jednorazowe odszkodowanie z ubezpieczenia wypadkowego przyznaje ZUS decyzją administracyjną po otrzymaniu orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej. Jeżeli w wyniku decyzji zostało ustalone prawo do tego świadczenia, to jego wypłata następuje z urzędu bezpośrednio pracownikowi w terminie 30 dni od dnia wydania rozstrzygnięcia.
W razie decyzji odmownej pracownikowi będzie przysługiwało prawo wniesienia odwołania w terminie jednego miesiąca od doręczenia odpisu orzeczenia. Jeżeli odwołanie nie zostanie w całości lub w części uwzględnione, to ZUS przekaże niezwłocznie, nie później niż w terminie 30 dni od jego wniesienia, sprawę do właściwego sądu wraz z uzasadnieniem. Jeśli sąd przychyli się do stanowiska ubezpieczonego, to otrzyma on odszkodowanie.
Decyzja bez znaczenia
Nawet w przypadku gdy ZUS i sąd odmówili pracownikowi świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego, nie zamyka mu to drogi do uzyskania od pracodawcy odszkodowania na podstawie przepisów kodeksu cywilnego (art. 415 i nast.). W tym trybie pracownik musiałby jednak wykazać przesłanki odpowiedzialności odszkodowawczej przedsiębiorcy, czyli winę, poniesioną szkodę oraz związek przyczynowo-skutkowy, co może być procesem bardziej złożonym aniżeli tryb z ustawy wypadkowej, chyba że przedsiębiorca ma polisę ubezpieczenia OC od takich zdarzeń.
Podsumowując, można stwierdzić, że ubezpieczonemu pracownikowi, który wskutek wypadku przy pracy doznał stałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie, które może otrzymać w trybie decyzji administracyjnej ZUS. Niezależnie od tego świadczenia pracownik może się domagać od pracodawcy odszkodowania na drodze powództwa cywilnego.
Ważne
Odszkodowanie z ubezpieczenia wypadkowego wypłacane jest przez ZUS na podstawie decyzji, a odszkodowanie z powództwa cywilnego – na podstawie wyroku sądu rozpoznającego pozew
Podstawa prawna
Art. 11 ust. 1, 2, 3 i 5 oraz art. 15 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2009 r. nr 167, poz. 1322 ze zm.).
Rozporządzenie ministra pracy i polityki społecznej z 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz. 954).
Art. 415 i nast. ustawy z 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 121 ze zm.).
