Chory nie musi sprawdzać, czy lekarz, do którego idzie na wizytę, ma stosowne uprawnienia. Jeśli nie ma, to zaświadczenie otrzymane od takiej osoby i tak nie pozbawi świadczeń
Jak podkreśla Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej, jedynie zaświadczenia lekarskie wystawione na wydanych upoważnionym lekarzom drukach (ZUS ZLA) stanowią dla płatników zasiłków podstawę do wypłaty zasiłków chorobowych i wynagrodzenia za czas choroby. O formalnych wymogach zaświadczenia pisaliśmy w nr 44/2015 – „Chorzy nie dostają zasiłków. Powód: błędy w zwolnieniach lekarskich”. Co jednak w sytuacji, gdy chory otrzyma zwolnienie od lekarza, któremu upoważnienie odebrano lub zawieszono na jakiś czas? Zdaniem MPiPS nie może stanowić podstawy do wypłaty zasiłku z ubezpieczenia chorobowego zwolnienie, które zostało wystawione lub poprawione przez osobę nieuprawnioną. Czy więc przed każdą wizytą powinniśmy sprawdzać uprawnienia naszego lekarza? Na szczęście nie.
Stanowisko MPiPS nie może być stosowane automatyczne do wszystkich sytuacji, w których zaświadczenie lekarskie zostało wystawione przez osobę nieuprawnioną. Za taką należy uważać osobę niespełniającą wymogów art. 54 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa chorobowa), czyli niebędącą lekarzem, lekarzem dentystą, felczerem czy starszym felczerem i niemającą upoważnienia od ZUS do wystawania zaświadczeń lekarskich. Bezkrytyczne przyjęcie takiego poglądu w praktyce oznaczałoby przerzucenie negatywnych skutków działań lekarza, czyli osoby trzeciej, na ubezpieczonego. Oznaczałoby to wypaczenie funkcjonowania całego systemu zasiłkowego oraz naruszenie praw obywatela.
Ten problem dostrzegają również sądy, które zgodnie uznają, że ubezpieczony nie może ponosić konsekwencji wystawienia zwolnienia niezgodnie z prawem (np. wyrok Sądu Rejonowego dla Wrocławia-Śródmieścia z 19 listopada 2013 r., sygn. akt X U 600/13).
Wypłata zasiłku na podstawie zaświadczenia z podpisem osoby nieuprawnionej nie oznacza jednak, że dla ZUS sprawa jest zakończona. Równowartość zasiłku musi zostać zwrócona. Ale od kogo jej żądać?
Zgodnie z przepisami ustawy chorobowej jeżeli świadczenie zostało nienależnie pobrane z winy ubezpieczonego, wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń lub ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Oznacza to, że obowiązkowi zwrotu (potrącenia) podlegają tylko zasiłki nienależnie pobrane z winy ubezpieczonego.
W przypadku więc wystawienia zaświadczenia przez osobę nieuprawnioną, w wyniku czego doszło do pobrania środków finansowych, nie sposób dowieść winy chorego. ZUS nie może skutecznie żądać od niego zwrotu zasiłku, zakładając, że ubezpieczony o braku uprawnień lekarza nie wiedział. Dodatkowo z art. 68 ust. 1 ustawy chorobowej wynika, że to ZUS i płatnicy składek są uprawnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich. O ile więc nie zakwestionują zaświadczenia i to możliwie szybko, to tym trudniej będzie im później wykazać winę ubezpieczonego jako przesłankę zwrotu pobranych świadczeń.
W takiej sytuacji ZUS może dochodzić zwrotu na drodze cywilnoprawnej bezpośrednio od osoby trzeciej, czyli sprawcy, który spowodował wypłatę środków dla ubezpieczonego z ubezpieczenia chorobowego.
Podstawa prawna
Art. 53–60 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 159).