Pierwszą ZUS wyłączy z ubezpieczeń społecznych, a drugą odmówi świadczenia. Odwołać trzeba się od obu, ale do różnych sądów. Najpierw do okręgowego, a później do rejonowego
Kiedy pracujemy albo prowadzimy działalność gospodarczą i płacimy składki, wszystko jest w porządku. Problem pojawia się w sytuacji, gdy składamy wniosek o zasiłek albo ewentualnie o inne świadczenie z ubezpieczeń społecznych. I nie chodzi już nawet o to, że ZUS bada, czy działalność była faktycznie prowadzona lub czy umowa o pracę nie jest przypadkiem nieważna. A to po to, aby ustalić, czy nie ma miejsca próba wyłudzania świadczeń z ubezpieczeń społecznych. Problemem jest przede wszystkim skomplikowany tryb postępowania, w związku z czym ubezpieczeni często są zdezorientowani. Takie postępowanie trwa bardzo długo, gdy ZUS nabierze podejrzeń, że działalność lub zatrudnienie są fikcyjne. Ma to miejsce zwłaszcza w sytuacjach, gdy wniosek o świadczenie (zasiłek chorobowy albo od razu zasiłek macierzyński) składa kobieta, która w ciąży założyła działalność lub podjęła zatrudnienie.
Jakie terminy
Generalnie świadczenia chorobowe przysługują osobom objętym ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa. Tak wynika z art. 1 ust. 1 ustawy zasiłkowej. Aby więc świadczenie zostało przyznane, musi istnieć właściwy tytuł ubezpieczenia chorobowego (np. działalność gospodarcza). Stosownie do art. 64 ust. 1 o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa) Zakład Ubezpieczeń Społecznych wypłaca zasiłki na bieżąco, po stwierdzeniu uprawnień. Zasiłki te wypłaca się nie później niż w ciągu 30 dni od daty złożenia dokumentów niezbędnych do stwierdzenia uprawnień do zasiłków. I tu powstaje pierwszy problem. Jeżeli ZUS nie zamierza kwestionować tytułu ubezpieczeń, to bada wyłącznie przesłanki wypłaty świadczenia, a termin na otrzymanie pieniędzy liczy się od daty złożenia kompletnego wniosku o świadczenie.
Inaczej będzie jednak, gdy ZUS po złożeniu takich dokumentów nabierze wątpliwości, czy dana osoba nie jest zgłaszana do ubezpieczeń wyłącznie po to, żeby uzyskać świadczenia – i to najczęściej wysokie – z ubezpieczenia chorobowego. Składając wniosek o świadczenie, zwłaszcza gdy jest on związany z ciążą, trzeba liczyć się z tym, że organ rentowy przeprowadzi najpierw szczegółowe postępowanie, badając zasadność zgłoszenia do ubezpieczeń. Zwłaszcza że obecnie zasiłek macierzyński może trwać nawet do roku.
Dwa postępowania, jeden wynik
Odróżnić trzeba przy tym jedną kwestię. Postępowanie o zasiłek jest zupełnie innym postępowaniem niż to o ubezpieczenia społeczne, choć jedno zależy przecież od drugiego. Jak można dowiedzieć się w ZUS, wypłatą świadczeń zajmuje się powołany do tego wydział. Natomiast kwestie zgłoszeń do ubezpieczeń prowadzi już zupełnie inny wydział, a przeprowadzaniem kontroli u płatników składek zajmuje się jeszcze inny. To powoduje, że często od złożenia wniosku do wypłaty zasiłku upływa bardzo długi okres. Tym bardziej, że w takich spornych sytuacjach ZUS nie wypłaca zasiłku aż do czasu rozstrzygnięcia sprawy w innych komórkach.
Postępowanie dotyczące prawidłowości zgłoszenia do ubezpieczeń kończy się wydaniem decyzji w sprawie. ZUS może tą decyzją:
wumorzyć postępowanie – wówczas potwierdza, że zgłoszenie było prawidłowe, a po wydaniu takiej decyzji podejmowana jest przez inny wydział wypłata świadczenia,
wstwierdzić, że dana osoba nie podlega ubezpieczeniom z tytułu zgłoszenia, czyli że zgłoszenie było fikcyjne. Wówczas ZUS nie wypłaca zasiłku. I wydaje kolejną decyzję – tym razem dotyczącą odmowy prawa do zasiłku,
wstwierdzić, że co prawda dana osoba podlega ubezpieczeniom z dokonanego zgłoszenia, ale że podstawa wymiaru składek jest niższa niż wskazana w dokumentach rozliczeniowych. W takim przypadku zasiłek jest wypłacany, ale od niższej kwoty niż wskazana w dokumentach przez płatnika.
Kolejne zamieszanie
Oczywiście od każdej decyzji ZUS przysługuje odwołanie do sądu powszechnego. I tu pojawia się kolejne zamieszanie. Od decyzji dotyczącej bezpośrednio zasiłku odwołanie rozpatruje sąd rejonowy, a od decyzji dotyczącej podlegania ubezpieczeniom i podstaw wymiaru składek – sąd okręgowy.
W praktyce wygląda to tak, że gdy sąd rejonowy dostanie informację o sprawie rozpatrywanej przez sąd okręgowy w zakresie ubezpieczenia, swoje postępowanie zawiesza. Zostaje ono podjęte po zakończeniu sprawy dotyczącej ubezpieczeń. Wynik sprawy o zasiłek zależny jest bowiem ściśle od wyniku sprawy ubezpieczeniowej. Sąd może bowiem zmienić decyzję ZUS i tym samym potwierdzić prawidłowość zgłoszenia do ubezpieczeń i wykazanych podstaw wymiaru składek. Wówczas ZUS wypłaca świadczenie zgodnie z prawomocnym orzeczeniem. Sąd może jednak odwołanie oddalić i jeżeli takie orzeczenie się uprawomocni, to świadczenie nie będzie wypłacone albo będzie wypłacone w niższej wysokości niż wynikające z kwoty zadeklarowanej w złożonych dokumentach rozliczeniowych.
Warto jednak podkreślić, że aby była możliwość uzyskania w sądzie pozytywnego zakończenia takiej sprawy, trzeba odwołać się od decyzji dotyczącej ubezpieczeń. Samo odwołanie od decyzji odmawiającej zasiłku bowiem nie wystarczy. Tego nie może otrzymać osoba, która nie podlega ubezpieczeniu chorobowemu. A bez odwołania decyzja stwierdzająca niepodleganie takiemu ubezpieczeniu stanie się prawomocna, co wyeliminuje szanse na otrzymanie świadczenia.