Ośmioletnie dziecko było leczone w szpitalu. W tym czasie rodzic poinformował placówkę, że dziecko jest ubezpieczone. Jednak zarówno w czasie hospitalizacji, jak i w ciągu kilku tygodni po opuszczeniu szpitala przez dziecko nie przedstawił żadnego dowodu jego ubezpieczenia zdrowotnego. W konsekwencji szpital wystawił ubezpieczonemu rachunek za leczenie ośmiolatka.

Dokument ubezpieczenia

Każdy ubezpieczony korzystający ze świadczeń opieki zdrowotnej, w tym członek rodziny ubezpieczonego (np. dziecko), obowiązany jest przedstawić dokument, który potwierdza jego uprawnienie do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

W razie nieprzedłożenia tego dokumentu koszty udzielonych świadczeń obciążają ubezpieczonego.

Warto w tym miejscu wspomnieć, że w przypadku osoby zgłoszonej do ubezpieczenia w NFZ jako członek rodziny dowodem, który to potwierdzi, jest dokument opłacenia składek zdrowotnych przez osobę, która wystąpiła o objęcie jej ubezpieczeniem. Może to być np. druk ZUS RMUA rodzica, który zgłosił dziecko do tego ubezpieczenia, oraz przedstawiony łącznie z nim dokument potwierdzający zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego (np. druk ZUS ZCNA).

Wyłącznie w sytuacji stanu nagłego wyżej wymienione dokumenty mogą zostać przedstawione w innym czasie, nie później jednak niż w ciągu 30 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia, o ile chory nadal przebywa w szpitalu.

Tym samym nie można uzależniać udzielenia świadczeń np. osobie, która odniosła obrażenia w wypadku samochodowym, od przedstawienia dowodu ubezpieczenia zdrowotnego.

Jeżeli przedłożenie wspomnianego dokumentu nie jest możliwe w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia, to może być on przedstawiony najpóźniej w terminie siedmiu dni od dnia zakończenia ich świadczenia.

Ubezpieczenie dziecka

W przypadku udzielania świadczenia dziecku, które nie ukończyło szóstego miesiąca życia, posiadaniem ubezpieczenia zdrowotnego powinien wykazać się jeden z jego rodziców.

Jeżeli natomiast okaże się, że ani matka, ani ojciec nie są nim objęci (a w konsekwencji żadne z rodziców nie może zgłosić dziecka do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny), to nie ma podstaw do uznania takiego dziecka za osobę ubezpieczoną.

W rezultacie leczenie wspomnianego dziecka nie zostanie sfinansowane ze środków NFZ, lecz może być ewentualnie sfinansowane ze środków budżetu państwa (jeżeli dziecko ma obywatelstwo polskie i zamieszkuje w Polsce).

Skutki nieokazania dowodu

W przypadku nieprzedstawienia dowodu ubezpieczenia zdrowotnego (w chwili rozpoczęcia udzielania świadczeń zdrowotnych, a w przypadkach stanu nagłego – najpóźniej w ciągu 7 dni od daty zakończenia udzielania świadczeń) świadczenie opieki zdrowotnej zostanie udzielone (np. przez szpital) na koszt osoby korzystającej z tych świadczeń.

Warto jednak podkreślić, że późniejsze niż w przewidzianym powyżej terminie przedstawienie dowodu ubezpieczenia zdrowotnego nie może stanowić podstawy do odmowy przez świadczeniodawcę (np. przez szpital) zwolnienia z tych kosztów (jeśli ubezpieczony jeszcze ich nie zapłacił szpitalowi) albo ich zwrotu (jeśli ubezpieczony pokrył już wspomniane koszty).

7 dni ma osoba na przedstawienie dowodu ubezpieczenia w razie nagłej konieczności udzielenia świadczenia zdrowotnego

PRZYKŁAD

Po okazaniu dowodu ubezpieczenia szpital zwolni z opłat

Pacjentka mimo upływu 7 dni od wypisania ze szpitala nie przedstawiła dokumentu potwierdzającego posiadanie przez nią ubezpieczenia zdrowotnego. W rezultacie szpital skierował do niej rachunek za hospitalizację. Po otrzymaniu rachunku osoba ta przedstawiła szpitalowi dokumenty potwierdzające, że w okresie leczenia szpitalnego posiadała ubezpieczenie zdrowotne. W konsekwencji szpital zwolnił ją z płacenia za ww. hospitalizację.

Podstawa prawna

Art. 50 ust. 1 – 4, 6 i 9, art. 67 ust. 1 – 3 oraz art. 240 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z późn. zm.).