Obowiązkiem lekarza podejmującego decyzję o wypisie pacjenta, a wynikającym bezpośrednio z par. 22 rozporządzenia ministra zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, jest wystawienie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. Przepisy określają, jakie dane ma zawierać karta informacyjna, w tym m.in. rozpoznanie choroby, opis zastosowanego leczenia, wskazania co do dalszego sposobu leczenia i zalecenia związane z trybem życia, a także adnotacje o lekach wraz z określeniem ich dawkowania oraz terminy planowanych konsultacji, na które pacjent został skierowany.

Pomimo że w świetle obowiązującego prawa niewydanie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego stanowi ewidentne naruszenie obowiązków względem pacjenta, to jednak z realną odpowiedzialnością za to naruszenie – poza aspektem naruszenia praw pacjenta – będziemy mieli do czynienia, gdy pacjent poniesie uszczerbek na zdrowiu albo dozna rozstroju zdrowia. Taka sytuacja może mieć miejsce, gdy dochodzi do pogorszenia stanu zdrowia pacjenta po wypisie, na skutek niezażywania leków w odpowiednich dawkach albo niestosowania się do zaleceń wówczas, gdy pacjent nie ma jasnych wskazań wynikających z wypisu, a powinien je mieć.

Zgodnie z ustawą z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta uzyskanie informacji o stanie zdrowia jest podstawowym prawem pacjenta. Jeżeli nie uzyskał on rzetelnych informacji, których podstawowym źródłem jest karta informacyjna z leczenia szpitalnego, ma prawo zwrócić się do rzecznika praw pacjenta o wszczęcie postępowania wyjaśniającego bądź do właściwego rzecznika odpowiedzialności zawodowej o wszczęcie postępowania dyscyplinarnego albo w postępowaniu cywilnym dochodzić odpowiedniej sumy z tytułu zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę.

PRZYKŁAD

Brak odpowiednich adnotacji w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego

Przykładem niedopełnienia obowiązków przez lekarza jest jeden z toczących się procesów, w którym istota sporu sprowadza się do tego, czy działanie lekarzy polegające na nieumieszczeniu w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego informacji o pobraniu i przekazaniu tkanek do badania histopatologicznego oraz adnotacji o konieczności odebrania wyniku badania, było działaniem niezgodnym z prawem i rodzi odpowiedzialność odszkodowawczą z tytułu błędu medycznego. Na skutek tego niedbalstwa pacjentka dowiedziała się o chorobie nowotworowej z dużym opóźnieniem. Biegli w tej sprawie nie mieli wątpliwości, że prawidłowym postępowaniem medycznym w takiej sytuacji jest wydanie karty informacyjnej m.in. z informacją zarówno o samym badaniu, jak i o konieczności odebrania jego wyniku, i to w sposób przystępny i zrozumiały dla pacjenta.