Obowiązujące w Europie rekomendacje leczenia chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) wypracowane zostały przez Stowarzyszenie Europejskich Towarzystw Reumatologicznych (zwanego w skrócie EULAR) i pochodzą z czerwca 2010 roku. Te zalecenia w Polsce będą trudne do zrealizowania, jeśli instytucje dbające o stronę organizacyjną leczenia chorych na RZS jeśli Ministerstwo Zdrowia czy NFZ nie wprowadzą istotnych zmian, szczególnie w funkcjonowaniu tzw. programów terapeutycznych leczenia biologicznego.

Nowoczesne leczenie

Jedno z głównych ustaleń EULAR stwierdza, iż celem leczenia powinno być osiągnięcie remisji lub małej aktywności choroby tak szybko, jak to jest możliwe. Aby było to u nas realne, konieczny jest szeroki dostęp do różnych opcji leczniczych. Obecnie na terenie Unii Europejskiej jest refundowanych w leczeniu RZS znacznie więcej leków modyfikujących niż w Polsce. Przykładowo leflunomid, relatywnie znacznie tańszy lek niż tzw. leki biologiczne, nadal można stosować wyłącznie w ramach programu terapeutycznego. Została wprawdzie podjęta decyzja, iż lek może podlegać refundacji, ale nie ma go wciąż w aptekach.

RZS może mieć różny przebieg, tak pod względem zarówno skuteczności danego leku, jak i różnorodności objawów niepożądanych. Dlatego im większe są możliwości lekarza w wyborze leków, tym większa jest szansa na skuteczne leczenie.

Ograniczenie dostępu chorych na RZS do nowoczesnego leczenia związane jest z wysokością kontraktu przyznawaną przez NFZ na poziomie regionalnym oraz zapisy programów terapeutycznych. Niewykorzystywanie pieniędzy na leczenie biologiczne wynika przede wszystkim z częstych zmian w programie terapeutycznym, wprowadzających z dnia na dzień nowe kryteria limitujące włączanie chorych. Ponadto środki finansowe są niewłaściwie lokowane, niezależnie od rzeczywistego zapotrzebowania.

Liczba chorych

Według danych w systemie ewidencji RZS na 20 lipca 2010 roku liczba chorych leczonych biologicznie uległa zmniejszeniu w porównaniu z marcem 2009 roku. W porównaniu z resztą Europy tylko w Bułgarii podaje się mniej leków biologicznych niż w Polsce. W zamian zafundowano nam od marca 2009 roku – z pieniędzy podatników – w ramach programów leczenia RZS bardzo skomplikowaną ewidencję chorych na RZS służącą wyłącznie sprawdzeniu, czy lekarz wprowadza chorego zgodnie z literą programu.

Włączenie chorego do tego systemu jest bardzo uciążliwe. Przeciętnie lekarz musi odpowiedzieć na około 50–150 pytań w aplikacji komputerowej. Częste zmiany w aplikacjach związane z błędami w programie oraz modyfikacjami programu powodują jeszcze większe utrudnienie. Informacje te mają na celu wykazanie w najdrobniejszych szczegółach, iż chory kwalifikuje się do leczenia biologicznego, jak i nakazanie lekarzowi natychmiastowego wycofania chorego z leczenia, jeśli np. wystąpi remisja. Nie ma to nic wspólnego z rejestrem leków biologicznych prowadzonym w innych krajach Europy, gdzie dane wpisywane do rejestru służą celom poznawczym, a nie jak w Polsce wyłącznie niedoskonałemu zapisowi programów terapeutycznych. Odnoszę przy tym wrażenie, iż autorzy koncepcji tej ewidencji pomylili matematykę z medycyną. W procesie leczenia to lekarz powinien decydować o strategii leczenia, a nie aplikacja komputerowa. Warto byłoby również rozważyć, jakie są koszty funkcjonowania tego systemu ewidencji.

Leczenie inicjujące

Innym kontrowersyjnym zagadnieniem jest wprowadzenie od 2007 roku leczenia inicjującego wybranym lekiem biologicznym. Pojęcie leczenia inicjującego funkcjonuje tylko w Polsce, i to jedynie w dziedzinie reumatologii. Procedura wyboru leku może budzić spore wątpliwości pod względem przejrzystości. Kryteria wyboru i warunki nie są podawane do wiadomości publicznej, gdyż stanowią tzw. tajemnicę handlową, nie znają ich też szpitale, które mają kontrakt na leczenie biologiczne. Lek tylko na 6 miesięcy zdobywa „koszulkę lidera”, po czym następują kolejne „eliminacje”.

Innym zagadnieniem kontrowersyjnym jest odstawianie leku z programu leczenia RZS, gdy tylko wystąpi remisja. To tak, jakbyśmy w przypadku u chorych z cukrzycą po podaniu insuliny i wyrównaniu wartości glukozy we krwi z założonymi rękoma czekali, aż ponownie podamy insulinę, dopiero gdy dojdzie do śpiączki cukrzycowej.

Według zaleceń EULAR jeśli u chorego utrzymuje się remisja, to po stopniowym zmniejszeniu dawki glukokortykoidów można dopiero rozważyć zmniejszanie dawki leku biologicznego. Według opinii ekspertów remisja powinna wynosić co najmniej 12 miesięcy. Natomiast praktyka w Polsce wygląda inaczej. W ten sposób są niejako marnowane efekty leczenia, aby można było zaoferować lek biologiczny kolejnemu choremu. Jest to nieefektywne, ale zwiększa się za to liczba chorych leczonych biologicznie.

Co można by poprawić w tym bardzo skomplikowanym i nieprzejrzystym systemie organizacyjnym leczenia chorych na RZS? Korzystne byłoby zwiększenie różnorodności leków biologicznych możliwych do zastosowania w ramach programu terapeutycznego. Potrzebne byłoby zastąpienie formuły leczenia inicjującego bardziej jasnymi zasadami opierającymi się na możliwości wyboru leku przez lekarza w stosunku do indywidualnego chorego z przetargiem na poziomie szpitala. Konieczne jest maksymalne uproszczenie systemu ewidencji leczenia biologicznego z przesunięciem akcentu kwalifikacji chorego z komitetu koordynującego na rzecz lekarza leczącego z uwzględnieniem kosztów.