Szpitale wystawiają rachunki za zabiegi pacjentom, mimo że opłacają oni składki zdrowotne. NFZ nie aktualizuje na bieżąco danych o osobach opłacających składki. Brak aktualnych danych o pacjentach w bazie NFZ naraża szpitale na straty.

Baza ubezpieczonych w NFZ jest niepełna. Szpitale na tym tracą, a pacjenci otrzymują od nich faktury za przeprowadzone zabiegi.

Pacjenci płacą składki zdrowotne, a mimo to szpitale, które ich leczą, nie zawsze otrzymują za to pieniądze z NFZ. Zdarza się tak, gdy taka osoba nie widnieje w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU), który prowadzi fundusz. To efekt zawiłej drogi przekazywania informacji o osobach opłacających składki. Najpierw pracodawca informuje o nich oddział ZUS, ten przesyła dane do Centrali ZUS. Następnie trafiają one do Centrali NFZ, gdzie wprowadza się je do CWU. To wszystko może trwać nawet miesiące.

– Ta długa droga nie pozwala na posiadanie aktualnych danych – mówi Marek Jakubowicz, rzecznik podkarpackiego NFZ.

Piotr Kuna, dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 w Łodzi, dodaje, że NFZ posługuje się nieaktualną bazą danych ubezpieczonych i dlatego kwestionuje rozliczenie świadczeń, które przedstawiają mu szpitale. Ponadto beneficjenci pomocy społecznej, za których składkę zdrowotną opłaca budżet, w ogóle nie występują w bazie ZUS.

W opinii centrali funduszu problem ten wynika z tego, że NFZ nie ma bezpośredniego dostępu do bazy danych ZUS. Oddziały funduszu dodają, że szpitale popełniają błędy przy rozliczeniach. Wysyłają do NFZ rachunki za pacjentów, których tytuł ubezpieczenia zdrowotnego (np. pracownik, emeryt, bezrobotny) określają inaczej, niż wynika to z informacji, które fundusz otrzymuje z ZUS. W efekcie NFZ nie może zidentyfikować pacjenta i zapłacić za świadczenie.

Andrzej Troszyński, rzecznik centrali funduszu, tłumaczy, że weryfikacja danych pacjentów, których nie ma w CWU, nie powoduje jednak automatycznego wstrzymania płatności za udzielone świadczenia przez szpitale.

Przeczy temu jednak przypadek Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego w Bydgoszczy. Tamtejszy oddział funduszu odmówił zapłacenia mu za leczenie około 200 takich spornych pacjentów.



Za leczenie pacjenta, który uiszcza składki zdrowotne, szpitalowi płaci NFZ. Pacjent potwierdza prawo do leczenia np. książeczką zdrowia czy drukiem ZUS RMUA. Okazuje się jednak, że mimo opłacania składki NFZ nie zawsze płaci za udzielone im świadczenia. A wtedy szpital wystawia pacjentowi rachunek.
Dyrektorzy szpitali twierdzą, że dzieje się tak, bo mimo że pacjent ma dowód ubezpieczenia, nie jest zarejestrowany w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU), który prowadzi NFZ. W opinii funduszu problem wynika z tego, że nie ma on bezpośredniego dostępu do bazy danych ZUS, gdzie pracodawcy wpłacają składki zdrowotne. Ponadto szpitale popełniają błędy w zgłoszeniach. ZUS twierdzi, że wszystkie informacje przesyła do funduszu co miesiąc.
Kilkaset tysięcy od pacjentów
– Tylko za I kwartał tego roku NFZ nie rozliczył leczenia około 200 naszych pacjentów którzy mieli aktualne dowody opłacania składki – mówi Krzysztof Motyl, dyrektor ds. medycznych, Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego w Bydgoszczy.
NFZ stwierdził, że te osoby nie widnieją w bazie ubezpieczonych. Szpital wysłał więc niezapłacone faktury do pacjentów. Nie spodziewa się, że zostaną zapłacone, ale liczy, że zwróci w ten sposób funduszowi uwagę na problem.
– Pacjentów wyleczyliśmy i ponieśliśmy w związku tym koszty. Nie zostały nam one zwrócone – dodaje Krzysztof Motyl.
Dla szpitala to realna strata. Świadczenia udzielone 200 pacjentom kosztowały kilkaset tysięcy złotych.
Podobne problemy mają też inne placówki.
– Otrzymuję sygnały z Zespołu Poradni Specjalistycznych, że pacjent ma złe ubezpieczenie, to znaczy inne niż to, które wynika z bazy NFZ – mówi Przemysław Paciorek, dyrektor ds. lecznictwa Szpitala Uniwersyteckiego im. Antoniego Jurasza również w Bydgoszczy.



Błędy w dokumentacji

To, że problem z rozliczaniem ubezpieczonych pacjentów jest aktualny, potwierdza również pismo, jakie 10 czerwca centrala funduszu rozesłała do oddziałów. Określa ono postępowanie w sytuacjach rozbieżności między danymi CWU a tymi, jakie prześlą świadczeniodawcy.
– Z naszego doświadczenia wynika, że świadczeniodawcy lekkomyślnie wpisują w dokumenty rozliczeniowe tytuł ubezpieczenia pacjenta – mówi Beata Aszkielaniec, rzecznik łódzkiego NFZ.
A jeżeli zostanie on nieprawidłowo wpisany, to NFZ nie może dopasować tytułu ubezpieczenia, który otrzymuje z ZUS (jest określony w zależności od tego, kto opłaca składkę – pracodawca, sam pracownik z działalności czy urząd pracy, bo osoba jest bezrobotna), do tytułu, który otrzymał ze szpitala. I okazuje się, że takiej osoby nie ma w CWU.
– Ale nawet w tych spornych przypadkach oddziały płacą za udzielone świadczenia, a szpital musi skorygować ewentualne błędy w dokumentacji – mówi Beata Aszkielaniec.
Szpitale nie podzielają argumentacji funduszu, że to one źle wpisują tytuł ubezpieczenia.
– Niestety, to zazwyczaj NFZ posiada nieaktualne dane i jest to powodem zbędnego zamieszania – uważa Przemysław Paciorek.

Kara za fałszerstwo

Zarówno szpitale, jak i NFZ nie wykluczają, że część przypadków nieidentyfikowania ubezpieczonego pacjenta to wynik oszustwa. Pacjent przedstawia fałszywy dowód, że opłaca składkę. Musi wtedy liczyć się z konsekwencjami.
Przede wszystkim będzie musiał zapłacić za udzielone mu świadczenia. Jeżeli tego nie zrobi, grozi mu egzekucja komornicza. Ponadto, jeżeli sprawa trafi do sądu, a ten uzna, że pacjent miał fałszywe dokumenty, grozi mu grzywna, kara ograniczenia lub pobawienia wolności do 3 miesięcy do 5 lat.