Narodowy Funduszu Zdrowia (NFZ) od lipca tego roku wprowadził nowe zasady finansowania świadczeń szpitalnych w oparciu o system jednorodnych grup pacjentów (JGP). System rozliczania szpitali oparty na JGP funkcjonuje od wielu lat w różnych odmianach na całym świecie. Polega on na tym, że płatnik rozlicza się ze szpitalem według zryczałtowanych taryf przypisanych jednorodnym klinicznie, a przede wszystkim kosztowo przypadkom chorobowym, które tworzą określone grupy pacjentów.

Relacje z doświadczeń np. australijskiego systemu wyraźnie wskazują, że umożliwił on szpitalom podejmowanie bardziej świadomych decyzji w dążeniu do jak najlepszego i najodpowiedniejszego wykorzystania posiadanych przez nie środków.

Sposób liczenia kosztów

Obawy i zastrzeżenia do rozwiązań proponowanych przez NFZ dotyczą danych, na podstawie których opracowano materiał, w szczególności w zakresie braku obiektywnych, reprezentatywnych analiz kosztowych świadczeń - ich uśrednienia, finansowania opieki wysokospecjalistycznej, zapewnienia jakości, sposobu wdrażania, a przede wszystkim tempa zmian niedającego możliwości zapoznania się z mechanizmami finansowania, przygotowania narzędzi informatycznych i wydolności systemów, wyszkolenia osób zajmujących się kodowaniem świadczeń. Amerykanie liczyli koszty i tworzyli JGP prawie 20 lat, Brytyjczycy wdrażali je do swoich potrzeb przez osiem lat.

NFZ założył stratyfikację grup pacjentów. Dedykowanie wybranych grup, obejmujących leczenie pacjentów o najwyższej kosztochłonności, prowadzone przez nieliczne wysokospecjalistyczne ośrodki, może zmienić wysokości i wartości zawieranych kontraktów. Zapewnienie, że świadczenia te wykonywać będą szpitale mające doświadczoną kadrę i odpowiednio nowoczesny sprzęt, wynika z warunków wymaganych od świadczeniodawców, określonych w materiałach informacyjnych. Dotyczy to np. zabiegów endowaskularnych, świadczeń z zakresu położnictwa i neonatologii, leczenia udarów mózgu.

Kompleksowe finansowanie

Obiecująca w jednorodnych grupach pacjentów jest zmiana nastawienia z finansowania poszczególnych czynności, procedur, a więc podejścia przedmiotowego na finansowanie podmiotowe, skierowane na diagnozowanie i leczenie człowieka chorego, ze wszystkimi okolicznościami towarzyszącymi, powikłaniami i schorzeniami współistniejącymi. Finansowanie kompleksowego postępowania jest słuszne, ale wymaga posiadania rozległej wiedzy statystycznej o schorzeniach i procedurach, którym przypisano określone wartości kosztowe. Prawidłowe zdefiniowanie takiego wszechstronnego postępowania będzie możliwe dopiero po kilku latach gromadzenia informacji. NFZ zastosował rozwiązania agregowania świadczeń generujących szczególne koszty zastosowanych wyrobów medycznych czy produktów leczniczych, co jest działaniem zbyt pochopnym, mogącym nieść ze sobą ściśle określone zagrożenia. Dotyczy to np. kompleksowego postępowania w chorobach nowotworowych, kiedy podejmuje się decyzje terapeutyczne o różnorodności przekraczającej możliwość uśrednienia. Uznano również odrębność kosztów intensywnej terapii.

Zapewnienie jakości opieki medycznej wymaga spełnienia kilku warunków. Przede wszystkim wskazania w materiałach informacyjnych na obowiązek stosowania się do wytycznych, rekomendacji i zaleceń opracowanych przez towarzystwa naukowe. W polskich warunkach płatnik nigdy nie będzie miał możliwości weryfikacji wszystkich świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Wymaga to rozbudowy aparatu kontrolnego, który, jak pokazuje praktyka, nie przynosi spodziewanych efektów. Jedynym rozwiązaniem jest stworzenie możliwości monitorowania realizacji świadczeń w systemie informatycznym w oparciu o wybrane wskaźniki, np. powrotów do leczenia z tego samego powodu, przyjęć powikłań z innych ośrodków.

Sztuka kodowania chorób

Koszty wdrożenia JGP w szpitalach to przede wszystkim konieczność wyposażenia ich w narzędzia informatyczne służące ewidencjonowaniu kosztów i analizie zarządczej całej działalności szpitala, w tym możliwości porównania swoich wskaźników działalności ze wskaźnikami regionalnymi, krajowymi. Możliwość analizy danych w oparciu o jednakową i zaktualizowaną klasyfikację schorzeń i procedur jest podstawą racjonalizacji zarządzania. Inicjatywa Centrum Systemów Informacyjnych w Ochronie Zdrowia związana z rejestracją systemów klasyfikacji jest tu niezwykle cenna. Sztuka kodowania chorób, ale również procedur, jest trudna i rzeczywiście, obawy wielu komentatorów wskazujące na szkolenie koderów jako jedną z najważniejszych barier wdrożenia systemu JGP, są uzasadnione.

Słuszne są obawy, że wdrożenie systemu JGP bez przygotowania i szkolenia kadry, braku możliwości sprawdzenia sprawności systemu informatycznego, zweryfikowanych rezultatów pilotażu może spowodować zachwianie systemu. Konieczne jest więc zastosowanie mechanizmów buforowania zmiany. Przez pierwszy okres należy finansować szpitale należną kwotą zobowiązania za okres sprawozdawczy.

Niepokojące są również zmiany w wysokości finansowania poszczególnych specjalności medycznych, szczególnie kapitałochłonnych np. okulistyki. Zastanawiam się, czy takie przesunięcia nie zaburzą szczególnie niepublicznego sektora lecznictwa szpitalnego, na bazie których to specjalności, jak to się również dzieje w innych krajach na świecie, system ten jest zbudowany.