RAPORT

W Polsce już prawie co dziesiąty szpital przekształcił się w spółkę prawa handlowego. Działają na podstawie kodeksu handlowego, mają udziałowców i zarządy, które decydują o tym, na co przeznaczyć zysk. Wszystkie były wcześniej publicznymi placówkami borykającymi się z długami. Dzięki przekształceniu pozbyły się ich i rozpoczęły działalność bez obciążeń. Część musiała przejść zmiany organizacyjne związane z redukcją personelu i administracji czy zleceniem wykonywania niektórych usług zewnętrznym firmom. Dzięki temu koszty ich działania są nawet o 30 proc. niższe niż ich publicznych odpowiedników.

Te zmiany nie wpłynęły jednak na ograniczenia w dostępie do świadczeń zdrowotnych. Pacjenci leczą się tam nieodpłatnie, placówki te w dalszym ciągu wykonują te same usługi co wcześniej, a ich głównym źródłem finansowania jest kontrakt z NFZ.

Główny udziałowiec

Na 742 działające w Polsce szpitale 60 jest już spółkami prawa handlowego. Oprócz tego działa jeszcze ponad 150 szpitali prywatnych. Pozostałe są publiczne i działają w formie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Szpitale, które zmieniły formę prawną, opierają się na obowiązujących przepisach, tj. ustawie o zakładach opieki zdrowotnej i kodeksie handlowym.

- Do 2006 roku byliśmy szpitalem publicznym należącym do urzędu miasta. W tym czasie działanie placówki paraliżował 30 mln dług - mówi Grażyna Zabielska, prezes Niepublicznego Szpitala Miejskiego w Kielcach.

Miasto podjęło uchwałę o likwidacji zadłużonej placówki. Tym samym zobowiązało się do spłaty długu. Udało się to zrobić w ciągu dwóch lat. W międzyczasie na miejsce publicznego szpitala powstała spółka.

- Byliśmy pierwszą placówką w naszym regionie, która zdecydowała się na taki krok. Obecnie działamy jako spółka ze 100-proc. udziałami miasta - dodaje prezes kieleckiego szpitala.

W jej ślady już poszedł szpital w Jędrzejowie. Tam głównym udziałowcem jest jednak inwestor prywatny. Taka forma działania szpitala wciąż należy do rzadkości. Z danych Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Niepublicznych Szpitali Samorządowych wynika, że do samorządu powiatowego należy ponad 61 proc. szpitali niepublicznych, do marszałka - 28 proc., a do gmin - 3,8 proc.

- Udział inwestorów prywatnych uległ w ostatnim czasie niewielkiemu wzrostowi, bo niektóre samorządy zdecydowały się na sprzedaż swoich akcji - mówi Renata Jaźdź-Zalewska, prezes OSNSS.

Jednak w związku z rządowymi zapowiedziami o obowiązkowym przekształceniu szpitali w spółki prawa handlowego od 2009 roku swoją działalność zintensyfikowały firmy zajmujące się skupem wierzytelności zadłużonych placówek ochrony zdrowia. Obecnie na rynku działa co najmniej kilka takich przedsiębiorstw. Skupują wierzytelności szpitali od firm, w stosunku do których placówki medyczne są zadłużone. Może się więc okazać, że nie mogąc odzyskać długu od szpitala, zamienią go na udziały w nowej spółce.

Zyski na remonty

Wciąż niski udział sektora prywatnego w niepublicznych szpitalach samorządowych to m.in. efekt tego, że na zyski związane z funkcjonowaniem szpitala trzeba czasem czekać latami.

- To są inwestycje przewidziane na kilka lat. Trzeba też liczyć się z tym, że uzyskany zysk jest częściej przeznaczany na ciągły rozwój świadczonych usług niż na dywidendy - podkreśla prezes OSNSS.

Niepubliczne szpitale samorządowe generują zyski, ale pieniądze przeznaczają na remonty budynków, zakup nowego sprzętu czy budowę nowych oddziałów.

- O tym, na co wypracowane pieniądze są przeznaczane, decyduje zarząd spółki. Jest to zapisane w jej statucie. Równie dobrze może być to spółka non profit - zauważa Grażyna Zabielska.

Chcąc utrzymać stabilną sytuację finansową, niepubliczne szpitale samorządowe ograniczają też koszty swojego funkcjonowania. Jednym ze sposobów jest tzw. outsourcing.

- Część usług na rzecz szpitala wykonują firmy zewnętrzne. Zdecydowanie taniej jest zlecić catering, pranie czy spalanie odpadów za zewnątrz, niż inwestować w urządzanie pomieszczeń do tego służących - twierdzi Grażyna Zabielska.

Szpital z kontraktem

Dyrektorzy niepublicznych szpitali samorządowych podkreślają, że zmiana formy prawnej nie wpływa na zasady udzielania świadczeń zdrowotnych pacjentom. Wszystkie one działają na podstawie kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. W 2007 roku łączna wartość ich umów z Funduszem wynosiła ponad 750 mln zł.

- Pieniądze uzyskane z NFZ stanowią główne źródło finansowania naszej działalności - podkreśla Krzysztof Tuczapski, dyrektor Niepublicznego Szpitala Samorządowego w Zamościu.

Niepubliczne placówki nie ograniczają się również do udzielania świadczeń np. z zakresu tzw. chirurgii jednego dnia. Dysponują wieloprofilowymi oddziałami, wykonują specjalistyczne świadczenia z zakresu chirurgii, urologii, kardiologii czy leczenia onkologicznego.

- Leczymy pacjentów na podstawie kontraktu z NFZ, a więc nie płacą oni za uzyskane świadczenia. Mamy oczywiście możliwości wykonywania również zabiegów odpłatnych, ale stanowi to margines naszej działalności - podkreśla Grażyna Zabielska.

Nie ma również mowy o tym, żeby pacjenci z zagrożeniem zdrowia lub życia nie uzyskali niezbędnej pomocy medycznej. Szpitale te dysponują szpitalnymi oddziałami ratunkowymi czy oddziałami intensywnej terapii.

Zagrożenie życia

Posłowie opozycji wskazują jednak, że projekt ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, nad którym obecnie pracuje Sejm, może ograniczyć pacjentom dostęp do świadczeń zdrowotnych.

- W art. 6 projektu jest mowa o tym, że ZOZ nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego w rozumieniu przepisów ustawy o państwowym ratownictwie medycznym. To jest zawężenie tego obowiązku - zauważa Bolesław Piecha, poseł PiS, wiceprzewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia.

Wskazuje, że obecnie szpital nie może odmówić pomocy wszystkim pacjentom.

Innego zdania są natomiast posłowie koalicji. Jarosław Katulski, poseł PO, wiceprzewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia, podkreśla, że ustawa o PRM bardzo dokładnie precyzuje, czym jest stan zagrożenia życia.

- Aby szpital mógł odmówić przyjęcia pacjenta, będzie on musiał być wstępnie zdiagnozowany przez lekarza. W tym celu zostaną mu wykonane podstawowe badania i dopiero na tej podstawie zapadnie decyzja o zatrzymaniu pacjenta w szpitalu lub skierowaniu go do lekarza np. podstawowej opieki zdrowotnej - mówi Jarosław Katulski.

Zwolnienie z podatku

Problemem, na jaki zwracają uwagę osoby zajmujące się prowadzeniem niepublicznych szpitali, jest ich nierówne traktowanie w stosunku do szpitali publicznych. Muszą opłacać podatek dochodowy od osób prawnych (CIT), podczas gdy placówki publiczne są z niego zwolnione.

- Pieniądze, które przeznaczmy na ten cel, mogłyby być wydane na modernizację placówki - mówi Renata Jaźdź-Zalewska.

Jak zapewnia rząd, w projekcie ustawy wprowadzającej ustawy z zakresu ochrony zdrowia znajdą się przepisy regulujące tę kwestię. Jednak, zgodnie z jego propozycją, zwolnione z obowiązku płacenia podatku dochodowego CIT mają być tylko te placówki, które dopiero przekształcą się w spółki. Z takiej możliwości będą mogły korzystać przez dwa lata, ale nie dłużej niż do 2010 roku. Nie ma jednak mowy o takim zwolnieniu w stosunku do szpitali, które już działają w formie spółek.

- To jest niezgodne z zasadą równości podmiotów prowadzących ten sam rodzaj działalności gospodarczej - uważa Krzysztof Tuczapski.

O tym, czy nowe przepisy obejmą też niepubliczne szpitale samorządowe, zdecyduje w ostateczności minister finansów.

- Będziemy go gorąco do tego przekonywać- zapewnia Jarosław Katulski.

23,9 mld zł planuje NFZ przeznaczyć w 2009 roku na lecznictwo szpitalne

SZERSZA PERSPEKTYWA - SZPITALE W UE

W większości krajów UE szpitale należą do różnych podmiotów. We wszystkich, obok szpitali publicznych, za działalność których odpowiada państwo (odpowiednik naszego Ministerstwa Zdrowia) oraz lokalne samorządy, funkcjonują też placówki prywatne. Te ostatnie są tworzone przez towarzystwa ubezpieczeniowe, regionalne kasy chorych, prywatnych inwestorów czy gminy wyznaniowe. W Bułgarii aż 95 proc. to szpitale państwowe. W Szwecji przeważają szpitale regionalne i wojewódzkie, za działalność których odpowiedzialne są lokalne samorządy. Takich placówek jest tam około 80. Do akademii medycznych należy zaledwie 10 szpitali uniwersyteckich.