Osoby podlegające ubezpieczeniu wypadkowemu (patrz ramka) mogą w razie wypadku przy pracy otrzymać świadczenia na korzystniejszych zasadach i w wyższej wysokości niż w przypadku choroby niebędącej skutkiem takiego wypadku. Warto jednak zapamiętać, że w pewnych okolicznościach, które wymieniamy niżej, świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują, mimo zakwalifikowania nieszczęśliwego zdarzenia, jakiemu uległ ubezpieczony, jako wypadku przy pracy.

Naruszenie przepisów

Ubezpieczony nie otrzyma świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, gdy wyłączną przyczyną wypadku przy pracy było udowodnione naruszenie przez niego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. W ocenie winy pracownika jako wyłącznej przyczyny wypadku przy pracy należy uwzględniać, oprócz zachowania samego poszkodowanego, całokształt okoliczności zdarzenia, w tym zwłaszcza także zachowania innych jego uczestników oraz zaniedbania organizacyjno-techniczne pracodawcy (wyrok SN z 8 kwietnia 1999 r., II UKN 557/98, PiZS 1999/9/35). Natomiast rażące niedbalstwo określa się jako zachowanie graniczące niemal z umyślnością, które zachodzi wówczas, gdy pracownik przewiduje skutki swojego zachowania, lecz spodziewa się ich uniknąć, bądź skutków tych nie przewiduje, choć może i powinien je przewidzieć (wyrok SA w Białymstoku z 15 grudnia 1993 r., III Aur 411/93, PS-wkł. 1994/6/14).

PRZYKŁAD: RAŻĄCE NIEDBALSTWO PRACOWNIKA

Pracownik zatrudniony jako kierowca wyjechał z siedziby firmy znajdującej się w Warszawie do innego miasta - wiózł towar zamówiony przez klienta. Wyjeżdżając z Warszawy, spowodował wypadek drogowy, wskutek czego doznał licznych obrażeń ciała powodujących długotrwałą chorobę. Zdarzenie zostało przez pracodawcę uznane za wypadek przy pracy, ale pracownikowi odmówiono prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego. Z dokonanych ustaleń wynikało jednoznacznie, że wypadek nastąpił z winy pracownika wskutek rażącego niedbalstwa polegającego na naruszeniu przepisów drogowych.

Nietrzeźwość lub odurzenie

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują również ubezpieczonemu, który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. Ubezpieczony, który uległ wypadkowi, nie otrzyma tych świadczeń, gdy zachodzi podejrzenie, że był nietrzeźwy albo pod wpływem środków odurzających i odmówił poddania się badaniu mającemu na celu ustalenie zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie albo przez swoje zachowanie uniemożliwił przeprowadzenie takiego badania. Przyznanie prawa do świadczeń może nastąpić, jeśli ubezpieczony udowodni, że miały miejsce przyczyny uniemożliwiające poddanie się temu badaniu.

PRZYKŁAD: SKUTKI NIETRZEŹWOŚCI W PRACY

Pracownik posiadający uprawnienia do kierowania wózkiem widłowym przewoził nim towar i umieszczał go na metalowych regałach w magazynie materiałów budowlanych należącym do pracodawcy. Przy wykonywaniu tych czynności wózek widłowy przechylił się, a spadające na ziemię cegły uszkodziły wózek i spowodowały obrażenia ciała pracownika. Ustalając okoliczności i przyczyny wypadku przy pracy, pracodawca stwierdził, że pracownik naruszył przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia, a ponadto był pod wpływem alkoholu. Pracownik nie nabył zatem prawa do świadczeń z tytułu wypadku przy pracy z ubezpieczenia wypadkowego za okres niezdolności do pracy spowodowany tym wypadkiem.

Zaległości w opłacaniu składek

Osoby prowadzące pozarolniczą działalność i osoby z nimi współpracujące oraz duchowni będący płatnikami składek na własne ubezpieczenie nie otrzymają zasiłku i świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego w razie wystąpienia w dniu wypadku przy pracy zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł. Świadczenia nie przysługują do czasu spłaty całości zadłużenia. Jeżeli spłata całości zadłużenia nastąpi:

• w ciągu sześciu miesięcy od dnia wypadku - ubezpieczonemu przysługuje świadczenie za cały okres orzeczonej niezdolności do pracy z tego tytułu,

• po upływie sześciu miesięcy od dnia wypadku - ubezpieczony nabywa prawo do świadczeń od dnia spłaty całości zadłużenia (prawo do świadczeń za okres przed tą datą ulega przedawnieniu).

Wynagrodzenie za czas choroby

Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują za okresy niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy, za które ubezpieczony zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia przysługującego za czas niezdolności do pracy na podstawie odrębnych przepisów. Dotyczy to zatem tych pracowników, którzy na mocy przepisów szczególnych zachowują prawo do wynagrodzenia za okresy niezdolności do pracy, a także:

• osób pobierających stypendium w okresie odbywania stażu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy lub szkolenia na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy,

• osób pobierających stypendia sportowe,

• słuchaczy Krajowej Szkoły Administracji Publicznej pobierających stypendia,

• posłów i senatorów pobierających uposażenie,

- którzy zachowują prawo do otrzymywanych świadczeń także w okresie nieobecności w pracy spowodowanej chorobą.

W przypadku wymienionych ubezpieczonych zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego może zatem przysługiwać jedynie za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia wypadkowego.

PRZYKŁAD: STYPENDIUM ALBO ZASIŁEK

Osoba odbywająca od 1 stycznia do 30 czerwca 2008 r. staż zawodowy na podstawie skierowania do pracy przez powiatowy urząd pracy uległa wypadkowi przy pracy 16 czerwca 2008 r. Wypadek ten spowodował niezdolność stażysty do pracy z powodu choroby od 16 czerwca do 18 lipca 2008 r. Ponieważ za okresy niezdolności do pracy w czasie odbywania stażu zawodowego osoba ta zachowuje prawo do stypendium, nie nabywa prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od 16 do 30 czerwca 2008 r. Zasiłek ten przysługuje jej natomiast za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia wypadkowego, tj. od 1 do 18 lipca 2008 r.

Gdy brak prawa do świadczeń

Jeżeli osoba podlega jednocześnie ubezpieczeniu wypadkowemu i chorobowemu, jej niezdolność do pracy została spowodowana wypadkiem przy pracy i spełnia ona warunki do uzyskania świadczeń z tytułu podlegania tym ubezpieczeniom, wówczas przysługują jej świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego. Gdy jednak świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego z wymienionych wyżej przyczyn nie przysługują, nabywa ona prawo do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego.

PRZYKŁAD: ŚWIADCZENIA Z UBEZPIECZENIA CHOROBOWEGO

Pracownik został zatrudniony od 1 czerwca 2008 r. Jest to jego pierwsza praca. 18 czerwca 2008 r. uległ wypadkowi przy pracy i otrzymał zwolnienie lekarskie z powodu choroby od 18 czerwca do 25 lipca 2008 r. Z ustaleń okoliczności i przyczyn wypadku wynika, że wypadek, któremu uległ pracownik, nastąpił z jego wyłącznej winy, wskutek niezachowania przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy. Za okres niezdolności do pracy z powodu choroby spowodowanej wypadkiem przy pracy pracownik nie ma zatem prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego bez okresu wyczekiwania, w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru. Ma natomiast prawo do wynagrodzenia za czas choroby w wysokości 80 proc. podstawy wymiaru z ubezpieczenia chorobowego od 1 do 25 lipca 2008 r. Za okres od 18 do 30 czerwca 2008 r. pracownik nie otrzyma wynagrodzenia za czas choroby z powodu braku wymaganego, 30-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego (tzw. okresu wyczekiwania).

OSOBY PODLEGAJĄCE UBEZPIECZENIU WYPADKOWEMU

Ubezpieczeniu wypadkowemu podlegają osoby:

• podlegające ubezpieczeniu chorobowemu obowiązkowo (np. pracownicy),

• podlegające ubezpieczeniu chorobowemu dobrowolnie, które do tego ubezpieczenia przystąpiły (np. osoby prowadzące pozarolniczą działalność),

• osoby, które mogą podlegać ubezpieczeniu chorobowemu dobrowolnie, ale do tego ubezpieczenia nie przystąpiły (np. zleceniobiorca wykonujący pracę w siedzibie lub w miejscu prowadzenia działalności zleceniodawcy),

• osoby, które nie podlegają ubezpieczeniu chorobowemu ani obowiązkowo, ani dobrowolnie (np. posłowie i senatorowie pobierający uposażenie).

ŚWIADCZENIA Z UBEZPIECZENIA WYPADKOWEGO

Z tytułu wypadku przy pracy przysługują następujące świadczenia:

• zasiłek chorobowy

• świadczenie rehabilitacyjne

• zasiłek wyrównawczy

• jednorazowe odszkodowanie

• renta z tytułu niezdolności do pracy

• renta szkoleniowa

• renta rodzinna

• dodatek do renty rodzinnej

• dodatek pielęgnacyjny

• pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne

Podstawa prawna

• Art. 6, ust. 2, art. 8 ust. 3, art. 21, art. 22 i art. 24 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. nr 199 poz. 1673 z późn. zm.).

• Art. 4, 11, 19 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2005 r. nr 31, poz. 267 z późn. zm.).

• Art. 12 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2007 r. nr 11, poz. 74 z późn. zm.).