Jednym z nierozwiązanych problemów ochrony zdrowia jest określenie roli szpitali klinicznych w istniejącym systemie, ich pozycji, zadań i sposobu finansowania. Większość z nich (w sumie jest ich 44) ma, jak na polską służbę zdrowia, bardzo duże budżety. Niestety, ponosi jeszcze większe koszty. Zobowiązania wymagalne samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej utworzonych przez jednostki samorządu terytorialnego zmniejszyły się w okresie od 30 czerwca 2005 r. (początek obowiązywania ustawy o restrukturyzacji ZOZ) do 31 grudnia 2007 r. z 5,111 mld zł do 1,380 mld zł, czyli o około 73 proc. Natomiast zobowiązania zakładów opieki zdrowotnej podległych centralnym organom administracji publicznej, czyli przede wszystkim szpitali klinicznych, spadły z 973 mln zł do 800 mln zł, czyli zaledwie o 18 proc.

Rola tych jednostek jest tak znacząca, że w kontekście ubiegłorocznych wydarzeń we Wrocławiu (zagrożenie działalności Kliniki Hematologii i apele o darowizny na finansowanie działalności bieżącej), rząd uchwalił Program wzmocnienia bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli pozwalający przekazywać jednostkom znajdującym się w najgorszej sytuacji finansowej pieniądze na spłatę zadłużenia. Nie rozwiązuje on jednak na stałe problemów szpitali klinicznych. Każdy z nich ma inne. Poza kwestiami dotyczącymi dostosowania ich działalności do realiów służby zdrowia, uregulowań prawnych wymaga zarówno sposób finansowania świadczeń oraz zadań dydaktycznych.

Jak finansować

Szpitale kliniczne powinny z założenia wykonywać najbardziej skomplikowane procedury medyczne i leczyć najbardziej skomplikowane przypadki chorobowe. Dlatego często domagały się wyższych cen na świadczenia np. przez wprowadzenie wskaźnika korygującego w wysokości 120 proc. Z drugiej strony pojawiają się oskarżenia, że duża część procedur wykonywanych w szpitalach klinicznych nie jest procedurami wysokospecjalistycznymi i zbliżają te szpitale do jednostek niższego poziomu referencji. W związku z tym, że szpital kliniczny nie ma prawa odmówić wykonania żadnego świadczenia, pojawiły się nawet pomysły, żeby zakazać ustawowo tym placówkom wykonywania procedur spoza katalogu procedur wysokospecjalistycznych. Spowodowałoby to jednak katastrofalne skutki ze względu na pełnione przez nie funkcje dydaktyczne.

Trudno sobie wyobrazić, żeby studenci medycyny poznawali najpierw skomplikowane zabiegi wycięcia żołądka, a dopiero po zakończeniu nauki zabieg wycięcia wyrostka robaczkowego. Poza tym trudno byłoby również uzasadnić powód wprowadzenia zakazu wykonywania określonych procedur przez szpitale kliniczne. Coraz częściej mówi się przecież o znaczeniu konkurencji dla prawidłowego funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej.

Jedynym logicznym rozwiązaniem jest takie doskonalenie katalogu procedur medycznych, dzięki któremu będzie można odpowiednio wycenić koszt opieki nad pacjentem bez względu na to, na jakim poziomie referencji będzie on leczony. Oczywiście, istotne jest zapewnienie odpowiedniego poziomu i standardu leczenia. Nie ma więc powodu, żeby sam status szpitala (kliniczny) decydował o poziomie finansowania.

Dlaczego rosną długi

Trzeba natomiast, bez względu na poziom referencji, na jakim pacjent jest leczony, dostosować finansowanie procedur do stanu zdrowia chorego, czyli do jego wieku i schorzeń współistniejących. Leczenie przypadków najbardziej skomplikowanych, wymagających często wszechstronnych działań, przy niskim jednostkowym poziomie finansowania (w takiej samej wysokości jak za przypadki proste), jest jednym z powodów zadłużenia szpitali klinicznych.

Obecne rozwiązania, zakładające, że każdy pacjent wymaga tylko podstawowego leczenia, zabezpieczają wprawdzie NFZ przed gwałtownym zwiększaniem kosztów, ale jednocześnie stwarzają problemy finansowe w klinikach leczących skomplikowane przypadki. Dlatego opracowanie dobrego katalogu świadczeń medycznych jest kluczowym zadaniem NFZ i Agencji Oceny Technologii Medycznych.

Ile uczelni

Nierozwiązanym problemem (nie tylko w Polsce) w działalności szpitali akademickich są relacje pomiędzy uczelnią a szpitalem. Stopień przenikania się działalności leczniczej z dydaktyczną i badawczą skazuje te jednostki na bliską współpracę. To wymaga jednak określenia z jednej strony kosztów dydaktyki ponoszonych przez szpital, a z drugiej korzyści, jakie osiąga on z korzystania z potencjału uczelni. O ile w prosty sposób można ocenić np. koszt bielizny operacyjnej dla studentów, o tyle podział nakładu czasu pracy lekarzy akademickich na działalność leczniczą i dydaktyczną, czy też ocena zaangażowania w działalność dydaktyczną innych pracowników, są w praktyce bardzo trudne. Jednak bez pełnej analizy tej działalności i określenia wzajemnych zobowiązań stron, a tym samym środków niezbędnych do finansowania działalności dydaktycznej, trudno sobie wyobrazić poprawnie działający szpital.

Jednostki kliniczne mają wiele pracy nad optymalizowaniem swojej działalności. Najlepsza jednak restrukturyzacja w oderwaniu od właściwego określenia poziomu finansowania wszystkich zadań szpitali klinicznych nie zapewni im trwałej rentowności. Może to oznaczać w najbliższych latach, że powtórzy się przypadek, do jakiego doszło we Wrocławiu, a w krytycznej sytuacji konieczne będzie oddłużenie szpitali klinicznych.

gp@infor.pl