Zakład opieki zdrowotnej jest obowiązany prowadzić dokumentację medyczną osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Ma także obowiązek udostępniać ją uprawnionym osobom i instytucjom. O ile jednak ustawa z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (t.j. Dz.U. z 2007 r. nr 14, poz. 89 z późn. zm.) określa w miarę jednoznacznie sposoby udostępnienia dokumentacji medycznej, o tyle nie wskazuje formy, w jakiej czynność ta powinna być dokonana. Nie normuje też procedury rozstrzygania sporów dotyczących tej kwestii pomiędzy zainteresowanym a ZOZ.

Ustawa o ZOZ (art. 18 ust. 4a) przewiduje, iż dokumentacja medyczna jest udostępniana:

● do wglądu w zakładzie opieki zdrowotnej;

● poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii;

● poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeśli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.

Cytowana ustawa w tym zakresie nie rozróżnia rodzajów dokumentacji medycznej (np. dokumentacji zbiorczej i indywidualnej). Reguluje to natomiast rozporządzenie ministra zdrowia z 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. nr 247, poz. 1819 z późn. zm.), które dotyczy większości zakładów. Wynika z niego (par. 53 ust. 1), że pacjentowi bez ograniczenia może być udostępniona dokumentacja indywidualna wewnętrzna, natomiast dokumentacja zbiorcza jedynie w zakresie wpisów dotyczących tego pacjenta w sposób określony w art. 18 ust. 4a wspomnianej ustawy.

Należy jednocześnie podkreślić, że w praktyce co do zasady przyjmuje się, że pacjent nie może żądać wydania oryginalnej dokumentacji medycznej, lecz tylko jej kopii, odpisów lub wyciągów. Wyjątek dotyczy dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. Oryginał mają niewątpliwie prawo otrzymać instytucje publiczne, w szczególności wymienione w art. 18 ust. 3 ustawy o ZOZ, np. sądy, prokuratorzy. W przypadku wydania oryginałów w zakładzie należy pozostawić kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji, chyba że zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby narazić pacjenta na szkodę - par. 53 ust. 3 rozporządzenia.

Co równie ważne, udostępnienie dokumentacji powinno nastąpić w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych.

Jeżeli chodzi o formę wyrażenia zgody na udostępnienie dokumentacji albo jej odmowy, to wspomniane rozporządzenie przewiduje, że następuje to na podstawie decyzji kierownika zakładu lub osoby przez niego upoważnionej (może to być kilka lub więcej osób). W przypadku wyrażenia zgody nie ma konieczności zachowania szczególnej formy czy też przedstawienia uzasadnienia. Oczywiście, powinno to być w pewien sposób odnotowane. Natomiast odmowa wydania dokumentacji wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny (uzasadnienia).

Warto jednocześnie zauważyć, że sprawa o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjentowi (jak też innym podmiotom) nie jest rozstrzygana w drodze decyzji administracyjnej. Nie mają tu więc zastosowania przepisy kodeksu postępowania administracyjnego. Jest to bowiem wyłącznie działanie (czynność) zakładu. Na czynność tę jednak, co do zasady, przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Potwierdza to orzecznictwo tych sądów.

Niezależnie od tego warto zasugerować, aby procedura udostępniania dokumentacji medycznej w każdym ZOZ była uregulowana w sposób bardzo szczegółowy w akcie wewnętrznym (zgodnie jednak z wymienionymi przepisami). Może to być np. regulamin porządkowy. Trzeba pamiętać, że dostęp do dokumentacji medycznej i ochrona zawartych tam danych są podstawowymi prawami pacjenta. Niewątpliwie pozwoli to uniknąć wielu niepotrzebnych komplikacji.