Dyrektorzy szpitali są poddawani silnej presji ze strony potencjalnych pacjentów, społeczności lokalnych, polityków i organów założycielskich, aby za wszelką cenę utrzymywali nawet najbardziej nierentowne oddziały w swoich placówkach.
Artykuł prezesa NFZ Jacka Paszkiewicza pt. Gdzie są pieniądze Narodowego Funduszu Zdrowia (GP nr 5/2009) wydaje się na tyle ważny, że nie powinien pozostać bez komentarza tych, do których jest adresowany, tzn. pozostałych uczestników systemu.
Odpowiedź na postawione w tytule pytanie jest dość prosta. Pieniądze są marnotrawione w niewydolnym systemie publicznej ochrony zdrowia. Myślę, że z tym stwierdzeniem zgodzi się także prezes NFZ. Wskazuje on zresztą oczywiste przykłady na potwierdzenie tej tezy. W mojej ocenie problem polega na tym, że prezes Funduszu koncentruje się tylko na widocznych objawach choroby systemu, np. przerostach zatrudnienia, zawyżonych często kosztach wynagrodzeń lekarzy, a nie na przyczynach występowania tych zjawisk.
Za dużo szpitali
Z pewną trudnością, ale konsekwentnie zaczyna docierać do świadomości środowiska medycznego i opinii publicznej przekonanie, że w Polsce jest za dużo szpitali. Szczególnie chodzi o te dwu- i trzyoddziałowe, które nie mogą w żaden sposób zapewnić szerokiego i wysokospecjalistycznego zakresu świadczeń zdrowotnych. Ta okoliczność ma bardzo praktyczne konsekwencje. Te niewielkie placówki, przy ogólnym niedostatku pieniędzy, często w sposób bardzo nieefektywny absorbują środki z NFZ. Niedawno opisywany w prasie przypadek szpitala w Głownie, z deficytem równym budżetowi miasta, to tylko jeden z przykładów. Istnienie takich SP ZOZ powoduje sztuczny, wręcz nieracjonalny wzrost popytu na pracę personelu medycznego (lekarzy i pielęgniarek). W połączeniu z faktycznymi brakami kadrowymi w obu tych grupach zawodowych jest to m.in. przyczyną zjawisk tak piętnowanych przez prezesa NFZ. Jeżeli bowiem jakieś dobro rzadko występuje na rynku, w tym przypadku praca lekarzy specjalistów, to jego cena rośnie. To podstawowe prawo ekonomii. Zbyt wygórowane płace lekarzy są więc tylko efektem przymusu wynikającego z okoliczności, a nie z woli dyrektorów szpitali. Tworzy je także NFZ, ustalając wymogi dotyczące zatrudnienia w poszczególnych oddziałach szpitalnych. Są one zupełnie oderwane od sytuacji kadrowej placówek medycznych.
Pod presją
Dyrektorzy szpitali są poddawani silnej presji ze strony potencjalnych pacjentów, społeczności lokalnych, polityków i organów założycielskich, aby za wszelką cenę utrzymywali nawet najbardziej nierentowne dziedziny medycyny w swoich jednostkach. To gwarantuje spokój społeczny. Lekarze o tym wiedzą. Wiedzą także, że dyrektor szpitala, w którym leży kilkudziesięciu lub kilkuset pacjentów, ma w negocjacjach dotyczących płac bardzo ograniczone pole manewru. Brak porozumienia może oznaczać zagrożenie ich życia i zdrowia, a w ostateczności zamknięcie oddziału ze wszystkimi tego konsekwencjami. Tę nierównorzędność wzmacnia także obowiązujące prawo. Od stycznia 2008 r. norma czasu pracy lekarza wynosi 48 godzin tygodniowo. Na pracę powyżej tego limitu trzeba uzyskać jego zgodę, czyli mu zapłacić. To nie dyrektorzy szpitali wprowadzili ustawę w restrykcyjnej wersji. Przeciwnie, byli jednymi z pierwszych, którzy przestrzegali przed jej skutkami, wskazując, że nawet znacznie bogatszych państw nie stać na przyjęte w Polsce rozwiązania. W tych okolicznościach bez znaczenia jest, czy szpital funkcjonuje np. jako SP ZOZ czy, jak wolałby autor, spółka prawa handlowego. Po prostu, specjalistów trzeba kupić.
Warto przypomnieć, że tak krytykowane, w jakiejś mierze słusznie, aspiracje płacowe personelu medycznego rozbudzili politycy. Zarówno poprzedni szef resortu zdrowia, jak i obecna minister zdrowia publicznie składali deklaracje dotyczące wynagrodzeń lekarzy i pielęgniarek bez zagwarantowania środków na ten cel.
Źródło zbędnych kosztów
Jednym z powodów anomalii, o których pisze prezes NFZ, jest także to, że system jako całość jest zupełnie niesterowalny. Nie jest rynkowy i nie posiada jednego gestora. W każdym województwie, lepiej lub gorzej, koegzystują ze sobą placówki zarządzane przez marszałków województw, prezydentów miast, starostów, a w dużych dodatkowo jeszcze przez wyższe uczelnie, Ministerstwo Zdrowia, Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji. Wszystkie te placówki i ich właściciele mają swoje potrzeby i ambicje rozwojowe, często powielające się ze względu na brak koordynacji. Sytuacja ta prowadzi do zupełnie nieracjonalnej alokacji i tak zbyt małych środków na ochronę zdrowia. Ponadto kumuluje koszty w ramach systemu, np. poprzez nieracjonalne zakupy sprzętu i wyposażenia, a w konsekwencji również zatrudnienia specjalistów do jego obsługi. Ostatnio właśnie NFZ narzucił wymogi kontraktowe związane z wyposażeniem oddziałów szpitalnych. W ocenie wielu specjalistów, lekarzy, a nawet samych pracowników Funduszu wiele z nich jest zupełnie absurdalnych i niemożliwych obecnie do spełnienia. Wymagania te są odpowiednie dla krajów znacznie bardziej bogatszych od Polski, a finansowanie systemu, o którego wzroście mówi prezes NFZ, jest na poziomie krajowym. To właśnie także z powodu niemożliwości spełnienia przez większość oddziałów szpitalnych wymogów sprzętowych trzeba było powtarzać postępowanie kontraktowania świadczeń w województwach Polski południowej. Z wprowadzenia i rygorystycznego egzekwowania standardów sprzętowych zadowoleni mogą być, jak na razie, dostawcy i producenci nie zawsze potrzebnych urządzeń. Konsekwencje zaś poniosą zadłużone i zadłużające się szpitale.
Polemizując tylko z najważniejszymi wątkami wypowiedzi prezesa Jacka Paszkiewicza, nie sposób uwolnić się od wrażenia, że w tym konkretnym przypadku punkt widzenia niezwykle zależny jest od punktu percepcji rzeczywistości. Pan prezes przytoczył także oficjalny rządowy pogląd, że remedium na przedstawione przez niego anomalia polskiej ochrony zdrowia byłoby przekształcenie szpitali w spółki prawa handlowego. Nie kwestionując samej potrzeby tych przekształceń oraz ich kierunku, trzeba po raz kolejny stwierdzić, że w obecnych warunkach tego typu myślenie ma charakter typowo życzeniowy.
Brak odwagi
Funkcjonowanie polskiego systemu ochrony zdrowia nadal determinowane jest przez polityczny strach przed podjęciem rzeczywistych, kompleksowych działań reformatorskich. Przy ciągłym braku środków, a będzie to stan długotrwały, bo nawet znacznie bogatszych krajów nie stać na zaspokojenie wszystkich potrzeb zdrowotnych, dopuszczenie ubezpieczeń indywidualnych, komercyjnych oraz współpłacenia pacjentów są bezwzględną koniecznością. Jeśli państwa nie stać na większe wydatki na ochronę zdrowia, to powinno stworzyć możliwość dopływu pieniędzy z innych źródeł. To wydaje się oczywiste dla wszystkich poza politykami.
Druga kwestia dotyczy samego NFZ i jego umiejscowienia w systemie. Główną funkcją Funduszu jest w istocie zarządzanie niedoborem. Za jego skalę i ewentualne skutki, poza medialnymi, nie ponosi on jednak żadnej odpowiedzialności. W praktyce spada ona bowiem na niedofinansowane placówki ochrony zdrowia. I ta m.in. okoliczność jest jednym, choć niejedynym z powodów dysfunkcjonalności całego systemu. W tych okolicznościach logicznym rozwiązaniem systemowym powinna być możliwość zaciągania kredytów przez centralę NFZ lub upodmiotowione oddziały wojewódzkie na zaspokojenie uzasadnionych potrzeb placówek ochrony zdrowia.