Zakłady opieki zdrowotnej zarówno publiczne, jak i prywatne, mają ustawowy obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów. Dokumentacja ta to zbiór materiałów zawierających dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjentów oraz udzielanych im świadczeń zdrowotnych w czasie pobytu w szpitalu lub wizyt lekarskich w przychodniach.

Artykuł 18 ust. 3 pkt 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej reguluje zasady udostępniania pacjentowi dokumentacji przez placówkę zdrowia, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez niego. Jest ona udostępniana za pośrednictwem lekarza prowadzącego danego pacjenta. Zasady te określa również rozporządzenie ministra zdrowia z 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz.U. nr 247, poz. 1819 z późn. zm.).

W trakcie wypisywania chorego np. ze szpitala dostaje on kartę informacyjną (zaliczaną do dokumentacji indywidualnej) wraz z jej dwoma kopiami. Są tam dane dotyczące stanu zdrowia chorego, przeprowadzonych badań czy ordynowanych leków. Natomiast dokumentacja zewnętrzna, czyli zlecenia wykonania badań czy skierowania lekarskie, zostają w placówce medycznej.

Także dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana w placówce medycznej, w której została sporządzona. Może ona być udostępniona pacjentowi na jego wniosek ustny lub pisemny. Generalnie placówka, w której chory się leczył, nie może odmówić mu dostępu do jego dokumentacji medycznej. Szpital ma 30 dni od złożenia wniosku na udostępnienie zainteresowanemu dokumentacji. Zgodę na to wydaje kierownik zakładu opieki zdrowotnej, w praktyce najczęściej jest to lekarz sprawujący opiekę nad chorym. Pacjent może po prostu do niej zajrzeć lub prosić o sporządzenie wyciągów, odpisów lub jej kopii. Musi jednak za to zapłacić.

W sytuacji gdy dokumentacja wewnętrzna, czyli sporządzona na potrzeby szpitala, jest niezbędna pacjentowi do zapewnienia mu dalszego leczenia, a zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić go na utratę zdrowia, decyzję o jej udostępnieniu na zewnątrz na potrzeby innych placówek medycznych (lub lekarzowi) może podjąć także ordynator oddziału, lekarz prowadzący lub inny sprawujący opiekę nad pacjentem.

Podstawa prawna

• Art. 18 ust. ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (t.j. Dz.U. z 2007 r. nr 14, poz. 89).