W minionym roku Narodowy Fundusz Zdrowia wydał na świadczenia medyczne ponad 54 mld zł - mówi prezes NFZ Jacek Paszkiewicz. Dodaje, że to ponad 10 mld zł więcej niż w 2007 roku i dwa razy więcej niż w 1999 roku, ale leczenie chorych w polskich szpitalach nadal pozostawia wiele do życzenia. Co o tym sądzą inni uczestnicy systemu ochrony zdrowia, a przede wszystkim pacjenci?

Gdzie są pieniądze Narodowego Funduszu Zdrowia

W minionym roku Narodowy Fundusz Zdrowia wydał na świadczenia medyczne rekordowo wysoką sumę ponad 54 mld zł.
To ponad 10 mld zł więcej niż w 2007 roku i dwa razy więcej niż w 1999 roku, kiedy zaczął działać system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego! Pytanie brzmi - na co wydano te gigantyczne pieniądze, skoro leczenie pacjentów w polskich szpitalach nadal pozostawia wiele do życzenia?
Od kilku lat grudniowe negocjacje kontraktów ze szpitalami odbywają się w świetle kamer telewizyjnych. Nie ma w tym nic dziwnego, bo misją czwartej władzy dziennikarskiej jest kontrolować wydawanie publicznych pieniędzy i występować w interesie pacjentów. Zazwyczaj dziennikarze, realizując ową misję, pytają mnie, dlaczego fundusz płaci tak mało i co dalej z leczeniem pacjentów. Kiedy mówię, że nigdy w szpitalach nie było więcej pieniędzy niż obecnie, zwykle słyszę, że dyrektorzy i lekarze mówią co innego. Raz jeden zdarzyło mi się jednak, że dziennikarz zapytał, gdzie są te gigantyczne pieniądze, o których opowiadam, i na co zostały wydane. Bo na zdrowy rozum powinno być lepiej, a nie jest. Spróbujmy zatem odpowiedzieć na to pytanie, choć z góry uprzedzam, że odpowiedź nie spodoba się wszystkim.
Dyrektorzy szpitali wydają większość pieniędzy z Narodowego Funduszu Zdrowia na płace. Godzina dyżuru anestezjologa w dużym warszawskim szpitalu kosztuje minimum 120 zł. Stawki lekarzy zabiegowych są jeszcze wyższe. Kiedy powiatowy szpital w niewielkiej Iławie przestał przyjmować dzieci, cała Polska dowiedziała się, że lekarze złożyli wypowiedzenia, bo nowa dyrekcja nie chciała im płacić co miesiąc od 10 do 15 tys. zł, twierdząc, że szpitala na to nie stać. Kiedy jedna z ogólnopolskich gazet opisała iławski casus, wielu przecierało oczy ze zdumienia, że zarobki lekarzy w powiatowym szpitalu mogą być wyższe od pensji ministra zdrowia. Nic dziwnego, że Narodowy Fundusz Zdrowia ma kłopot z zatrudnianiem lekarzy - zarobki, jakie mogę zaoferować w Funduszu, są dużo niższe niż w szpitalach. Prasowe doniesienia potwierdzają twarde dane publikowane przez resort zdrowia o zarobkach lekarzy zatrudnionych w polskich szpitalach. Okazuje się, że są takie szpitale, w których praktycznie 98 proc. przychodu wydaje się na płace. Za co dyrektorzy tych szpitali leczą pacjentów? Są również takie, w których na 400 łóżek przypada 1,4 tys. osób personelu, a zgodnie ze światowymi standardami powinno być najwyżej 600. Wydaje się, że w tych szpitalach dyrektorzy, częściowo pod presją związków zawodowych, utracili kontrolę nad polityką płacową. Sprzyja temu formuła publicznego zakładu opieki zdrowotnej, którego dyrektor praktycznie nie odpowiada za straty, tłumacząc się za niskim kontraktem z NFZ. Takie radosne wydawanie pieniędzy w spółce byłoby po prostu niemożliwe!
Cieszę się, że lekarze zarabiają godziwie, jednak jako płatnik dysponujący publicznymi pieniędzmi mam obowiązek zapytać, co jeszcze oprócz płac lekarzy zmieniło się na lepsze w polskich szpitalach. Jaka jest jakość leczenia oferowanego pacjentom? Jaki jest standard opieki nad chorymi? Jak pacjenci są traktowani, skoro zajmują się nimi obecnie już dobrze opłacani lekarze? Na te pytania częściowo odpowiadają wyniki kontroli przeprowadzanych przez NFZ.
Kiedy Fundusz skontrolował ponad 80 oddziałów szpitalnych okulistycznych, okazało się, że tylko jeden z nich prawidłowo prowadził kolejkowe listy na zabiegi. Kiedy kontrolerzy Funduszu zweryfikowali listy oczekujących na zabieg usunięcia zaćmy, okazało się, że kolejki są o połowę krótsze niż szpital wykazywał. Kiedy okazało się, że normą jest operowanie pacjentów, którzy nigdy nie czekali w żadnej kolejce, lekarze tłumaczyli, że nie pamiętają przypadku albo pacjentka była daleką krewną. Ciekawe, że kiedy prawa pacjentów są przez kolegów lekarzy kompletnie lekceważone i dochodzi do sytuacji korupcjogennych, samorząd lekarski milczy. Uaktywnia się tylko wtedy, kiedy można coś skrytykować.
Sabotaż systemu i kłamstwa publikowane na łamach gazet lekarskich o finansowaniu polskich szpitali to samorządowy standard w wykonaniu jednominutowego wiceministra Andrzeja Włodarczyka.
25 mld zł, jakie w 2008 roku wpłynęły do szpitali, nie uzdrowiły sytuacji polskich pacjentów. Nie wiem, czy istnieje suma, która mogłaby to zmienić. Obecna sytuacja jest najlepszym kontrargumentem do wystąpień związkowców i przedstawicieli przywołanego już samorządu lekarskiego, że oto wystarczy zwiększyć nakłady i wszystko będzie super. Nie będzie. Bez zmian systemowych w szpitalach nie będzie lepiej. A co do negocjacji kontraktów, to jak zwykle targi potrwają jeszcze kilka tygodni i wszystko osiągnie nowy stan równowagi aż do kolejnego grudnia. Dyrektorzy szpitali zdają sobie z tego sprawę i chcieliby kontraktować mało, ale za to drogich zabiegów. Fundusz z kolei chce kupić taniej, ale więcej, bo nie wolno dopuścić do sytuacji, że operacja w publicznym szpitalu stanie się dobrem rzadkim i trudno dostępnym. Tego pacjenci, którzy co miesiąc odprowadzają składki na ubezpieczenie zdrowotne, mogliby naprawdę nie wytrzymać.
Jacek Paszkiewicz, doktor nauk medycznych, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Gazeta Prawna nr 5/2009



Marnotrawstwo pieniędzy

W Gazety Prawnej nr 5/2009 ukazał się ciekawy artykuł Jacka Paszkiewicza, prezesa NFZ, traktujący o relacji pomiędzy ilością pieniędzy krążących w systemie opieki zdrowotnej a jakością jego funkcjonowania.

Konkluzją artykułu jest, że pomiędzy tymi zjawiskami nie ma żadnej jednoznacznej zależności. W pełni zgadzam się w tą diagnozą. Nie jest to zbyt odkrywcze, bo takiej relacji nie ma, np. w europejskich systemach opieki zdrowotnej. Niestety, służba zdrowia nie ma szczęścia do polityki i polityków. Poza nielicznymi wyjątkami wielu ministrów zdrowia zajmowało się raczej demontowaniem systemu niż jego usprawnianiem i dlatego dobrze było już i wtedy, kiedy kolejny minister czegoś po prostu nie zepsuł.
Pracując na różnych stanowiskach w ochronie zdrowia zetknąłem się osobiście z pracą kilkunastu ministrów zdrowia. Zawsze byłem zdumiony, że wielu z nich ma ogromną chęć do centralizowania władzy i próbuje wywierać bezpośredni wpływ na wszystko, co dzieje się w służbie zdrowia. Dla wielu polityków prawdziwym nieszczęściem było powstanie systemu kas chorych, który spowodował daleko idącą decentralizację decyzji. Nieszczęśliwi byli także działacze reprezentatywnych związków zawodowych, bo różne warunki zawierania kontraktów w poszczególnych kasach chorych i różne sposoby ich funkcjonowania uniemożliwiały organizowanie ogólnopolskich protestów. Problemy i napięcia w każdym województwie były bowiem inne i trzeba było je rozwiązywać w województwie, co zdecydowanie zmniejszało znaczenie działaczy szczebla centralnego. Dlatego z prawdziwą wdzięcznością przyjęto program pewnego ministra, który postanowił przywrócić panowanie ministra nad systemem, co po prostu oznaczało likwidację kas i ponowne scentralizowanie systemu finansowania opieki zdrowotnej.
To, że polski system ochrony zdrowia jest niedofinansowany, też było oczywistością i dobrze, że ubezpieczeni przekazują więcej pieniędzy na służbę zdrowia. Ale bez pracy nad budowaniem systemu każde pieniądze zostaną zmarnotrawione. Bo system opieki zdrowotnej to budowanie wzajemnych relacji pomiędzy poszczególnymi ogniwami systemu, tj. lekarzami rodzinnymi, przychodniami, pogotowiem ratunkowym, szpitalami itd. To również ustalanie zasad kooperacji, to określanie praw i obowiązków wszystkich uczestników tego systemu oraz budowanie narzędzi wymuszających ich realizację. Nowa ekipa Ministerstwa Zdrowia również nie zajęła się tą uciążliwą, pozytywistyczną pracą, a nagłaśniane i ostatecznie bezskuteczne prace nad tzw. reformą w ogóle nie dotyczyły spraw systemowych, mając jedynie na celu zdyscyplinowanie gospodarki finansowej SP ZOZ. Do roboty weźmiemy się pewnie dopiero wtedy, kiedy zmniejszy się dopływ pieniędzy do opieki zdrowotnej i kiedy wszystko trudniej będzie przeprowadzać. No cóż, Polak będzie mądry po szkodzie!

Andrzej Sośnierz, wiceprzewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia

Gazeta Prawna nr 8/2009



Potrzebne pieniądze, ale i reforma zdrowia

Za komuny opowiadano sobie taki dowcip: Zderzył się raz Polak jadący syrenką z Niemcem (z NRF) w mercedesie tak nieszczęśliwie, że oba samochody nadawały się do kasacji.
Niemiec powiedział - Ale pech. Cały rok pracy poszło na marne. - Co tam rok, ja straciłem dorobek całego życia - rozpaczał Polak.
- To po co kupowałeś taki drogi samochód - zdziwił się Niemiec.
Ten dowcip jest najlepszym komentarzem do opinii wyrażanej przez prezesa NFZ (GP nr 8/2009), jakoby polskie szpitale marnowały pieniądze, otrzymywane z Funduszu, przeznaczając je głównie na płace dla personelu, zwłaszcza dla lekarzy, a nie na leczenie. Być może udział płac w ogólnych kosztach szpitali polskich jest większy niż np. w Niemczech i w ogóle za duży. Nie oznacza to jednak, że to płace są zawyżone, ale że stawki za leczenie, jakie dyktuje NFZ, są za niskie. Mam na myśli, oczywiście, wartości średnie. Nie chcę się zajmować, jak prezes NFZ, pojedynczymi, ekstremalnymi, przykładami. A przeciętne wartości są takie, że sytuują Polskę na ostatnich miejscach w krajach UE, zarówno jeśli chodzi o publiczne nakłady na lecznictwo, jak i pod względem liczby lekarzy i pielęgniarek w przeliczeniu na liczbę mieszkańców. Jak w takim przypadku można twierdzić, że szpitale polskie zatrudniają zbyt dużo personelu medycznego. Skąd by się ten personel miał wziąć.
Może zatem płace są tak zawyżone? W niedawno opublikowanych danych Ministerstwo Zdrowia poinformowało, że przeciętne miesięczne wynagrodzenie zasadnicze brutto lekarza specjalisty (czyli lekarza z przeciętnie 15-, 20-letnim stażem), zatrudnionego w szpitalu wynosi - za jeden etat - 3571 zł, a z wszystkimi dodatkami 4750 zł brutto, co daje około 3200 zł netto. Jest to z pewnością dużo więcej niż jeszcze w 2006 roku (kiedy OZZL rozpoczął akcję strajkową), bo wtedy płaca specjalisty wynosiła tyle co pensja pomocnika murarza, ale nadal mniejsza niż np. wynagrodzenie netto początkującego sędziego. Oczywistym nadużyciem jest też sugerowanie przez prezesa NFZ, że wydatki na płace to nie są wydatki na leczenie. Jeśli szpital płaci interniście za zbadanie chorego, postawienie diagnozy, wypisanie skierowania, a chirurgowi za zrobienie operacji, to wydaje właśnie na leczenie.
W jednym tylko mogę się zgodzić z prezesem NFZ. Polskiej służbie zdrowia potrzeba nie tylko dopływu pieniędzy, ale również innych reform. Również!

Krzysztof Bukiel, przewodniczący Zarządu Krajowego Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy

Gazeta Prawna nr 13/2009



Zarobki niektórych lekarzy są wysokie, bo wciąż brakuje odpowiednich specjalistów

Większość polskich lekarzy zarabia około średniej krajowej pensji na jednym etacie, pracując w trudnych polskich realiach. Natomiast prezes NFZ przytoczył dane dotyczące całkowitych zarobków brutto wraz z wynagrodzeniem za dodatkową pracę oraz za dyżury.
Po przeczytaniu artykułu dr. n. med. Jacka Paszkiewicza Gdzie są pieniądze Narodowego Funduszu Zdrowia (GP nr 5/ 2009) przypomniałem sobie skecz z kabaretu Dudek w wykonaniu Wiesława Michnikowskiego, Wiesława Gołasa i - wygłaszającego finałową kwestię Jana Kobuszewskiego. Chodzi oczywiście o słowa: chamstwu należy przeciwstawiać się siłom i godnościom osobistom. W pierwszym odruchu miałem zamiar zareagować zgodnie z powszechnie znanym zaleceniem Pana Majstra, ale po chwili zastanowienia zmieniłem zdanie. Przypomniało mi się stare powiedzenie, że człowiek, który nie ma argumentów merytorycznych, obraża w dyskusji swojego adwersarza. I to najczęściej w sytuacji, kiedy przeciwnik ma rację i nie można znaleźć rzeczowych argumentów, bo ich po prostu nie ma. Czynią tak najczęściej ludzie niekompetentni i aroganccy.
Bezzasadne oskarżenie
Oskarżanie samorządu lekarskiego o to, że nie przeciwdziała korupcji i potrafi jedynie niesłusznie krytykować, przypomina mi zaś stary dowcip z czasów Rosji sowieckiej: Rosjanin, nie potrafiąc odpowiedzieć, dlaczego w ZSRR nie przestrzega się podstawowych praw obywatelskich, odpowiadał cudzoziemcowi: ...ale w Ameryce to Murzynów biją.
Stwierdzenie prezesa Jacka Paszkiewicza, że na łamach czasopism medycznych kłamię i uprawiam sabotaż - pozbawione jakichkolwiek przykładów na potwierdzenie tych zarzutów - jest nieprawdziwe. Jest charakterystyczne dla działań prezesa instytucji-monopolisty, który jest nie tylko arogancki, ale przyzwyczaił się, że jako monopolista zawsze ma rację. Nie liczy się ze zdaniem dyrektorów szpitali i konsultantów krajowych. Definicja słowa sabotaż jest jednoznaczna i jeśli ważny urzędnik państwowy jest w posiadaniu takiej wiedzy, to natychmiast powinien poinformować o tym prokuraturę.
Kontrakty 2009
Zdaniem większości ekspertów, jednorodne grupy pacjentów (JGP) zostały wprowadzone przez NFZ za szybko, bez właściwego pilotażu, i co najważniejsze - bez realnej wyceny świadczeń medycznych. To wybitny przykład działań destrukcyjnych. Więcej na ten temat pisałem na łamach Pulsu, miesięcznika Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie, a także wielokrotnie mówili o tym dyrektorzy szpitali.
Również to, w jaki sposób NFZ kontraktował świadczenia medyczne na 2009 rok, wywołało niepokoje w środowiskach medycznych, zapowiedź protestów i złożenie przez związki zawodowe wniosków do prokuratury, NIK i Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów. Jest to więc ze strony prezesa NFZ albo brak mądrości politycznej, albo celowe działanie przeciwko ministrowi zdrowia. Jak wiadomo, tylko dzięki osobistemu zaangażowaniu się Ewy Kopacz w proces negocjacji i zaufaniu do niej dyrektorów szpitali doszło do podpisania kontraktów na 2009 rok.
Zarobki lekarzy
Prezes Jacek Paszkiewicz wiele słów poświęcił złemu zarządzaniu publicznymi placówkami oraz wysokim zarobkom pracowników, w tym głównie lekarzy, którzy - jego zdaniem - zarabiają więcej niż minister zdrowia. Świadczy to, albo o chęci celowego wprowadzenia Czytelników w błąd, albo o niewiedzy. Po wejściu Polski do UE mamy rynek usług medycznych, a wielu poszukiwanych specjalistów wyjechało za granicę. Tym, co zostali, a jest ich za mało w stosunku do potrzeb, trzeba dobrze zapłacić za pracę. Przykładem mogą być anestezjolodzy. Nawet laik wie, że szpital nie może bez nich funkcjonować. Dlatego ich zarobki - na kontraktach, panie Prezesie, a nie na etacie, bo to duża różnica - dochodzą do 120 zł za godzinę pracy. Ponadto nie tylko w Polsce lekarze - wybitni specjaliści zarabiają więcej nie tylko od ministra zdrowia w swoim kraju, lecz także od prezydenta USA i nikogo to nie dziwi. Nie zmienia to faktu, że większość polskich lekarzy, wykonując jeden z najtrudniejszych zawodów, w trudnych polskich realiach zarabia około średniej krajowej pensji na jednym etacie. Przytaczane przez prezesa tzw. twarde dane z Ministerstwa Zdrowia zawierają całkowite zarobki lekarzy brutto, wraz z wynagrodzeniem za dodatkową pracę - w tym za dyżury. Czytelnik być może nie wie, że prezes NFZ też zarabia więcej niż minister zdrowia, i to akurat uważam za nieporozumienie.
Refundacja kosztów
Prezes NFZ powinien być zainteresowany tym, by rzetelnie liczyć koszty leczenia pacjenta, a następnie uczciwie je refundować. Jacka Paszkiewicza, jako prezesa Funduszu, nie interesuje realna i uczciwa wycena kosztów świadczeń medycznych, a to właśnie postawiłem sobie jako jedno z głównych zadań w trakcie wykonywania obowiązków wiceministra zdrowia. Niestety, po moim odejściu prace te nie były kontynuowane. To prezes NFZ był jednym z tych, którzy przekonali kierownictwo resortu do zaprzestania prac Agencji Oceny Technologii Medycznych nad wyceną świadczeń medycznych, stworzeniem polskiego katalogu tych świadczeń i koszyka świadczeń gwarantowanych, twierdząc, że te problemy rozwiąże wprowadzenie JGP.
Zarządzenia prezesa
Tymczasem prezes Funduszu wydaje kolejne zarządzenia, które w niczym nie usprawniają funkcjonowania ochrony zdrowia i procesu leczenia chorych w Polsce, natomiast powodują pogorszenie dostępu pacjenta do świadczeń medycznych. Zdaniem wielu ekspertów, są one często niezgodne z prawem, np. z ustawą o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Przykładem jest zarządzenie, które określa, że na oddziałach ginekologiczno-położniczych musi przez 24 godz. pełnić dyżur lekarz specjalista (według dawnej nomenklatury specjalista II stopnia), aby NFZ zapłacił za wykonane procedury. W tej sytuacji, w wielu powiatowych szpitalach, gdzie do tej pory dyżurowali lekarze z I stopniem specjalizacji i najczęściej z bardzo dużym doświadczeniem zawodowym, zabraknie lekarzy do pełnienia dyżurów. Prezes przekracza też swoje uprawnienia ustawowe (np. wydawane są zarządzenia obowiązujące z mocą wstecz).
Czemu i komu ma to służyć? Na pewno nie wpływa na poprawę sytuacji chorego, placówek ochrony zdrowia i ich pracowników. Przytoczone argumenty, jak również inne, przedstawiane np. we wspomnianej przez prezesa Funduszu prasie lekarskiej, są najlepszym uzasadnieniem apeli: Naczelnej Rady Lekarskiej w sprawie polityki NFZ i Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie o odwołanie prezesa NFZ dr. n. med. Jacka Paszkiewicza.
Osobisty atak
Pan prezes Jacek Paszkiewicz, starając się obrazić mnie określeniem jednominutowy wiceminister, nie po raz pierwszy mija się z prawdą. Funkcję podsekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia pełniłem od grudnia 2007 do maja 2008 r. Moja rezygnacja była spowodowana głównie stanem zdrowia, choć miała także inne przyczyny. Jedną z nich było nieakceptowanie polityki NFZ kreowanej przez jej prezesa. Jest także tajemnicą poliszynela w środowisku medycznym, że nominację Jacka Paszkiewicza na to stanowisko od początku uważałem za błąd. Opinię moją potwierdzają kolejne zdarzenia.

Andrzej Włodarczyk, dr n. medycznych, wiceprezes NRL, przewodniczący ORL w Warszawie, były wiceminister zdrowia

Gazeta Prawna nr 13/2009



Moje najlepsze posunięcie kadrowe

Wszystkim uczestnikom debaty o reformie ochrony zdrowia w Polsce przypominam, że zadaniem NFZ jest zabezpieczenie dostępu do leczenia dla ubezpieczonych pacjentów, a nie negocjacje płacowe z jakąkolwiek grupą zawodową.
Uderz w stół, a nożyce się odezwą - tylko tak mogę podsumować tekst Andrzeja Włodarczyka (GP nr 13/2009) poświęcony mojej skromnej osobie. Jeśli merytoryczne stanowisko wiodącego przedstawiciela środowiska lekarskiego w sprawie reformy ochrony zdrowia polega wyłącznie na artykułowaniu osobistych animozji i mało eleganckiej krytyce wszystkiego, to czarno widzę perspektywę zmian. Intencją moją oraz Gazety Prawnej było i mam nadzieję nadal jest prowadzenie otwartej merytorycznej dyskusji fachowców o zmianach w ochronie zdrowia. Przewodniczącego Andrzeja Włodarczyka wspomniałem w swoim tekście jednym zdaniem tylko dlatego, że systematycznie epatuje swoje środowisko nieprawdziwymi informacjami o systemie Jednorodnych Grup Pacjentów, nie opierając się na żadnych merytorycznych danych. Uspokajam zatem środowisko lekarzy - nowe narzędzie rozliczeniowe w postaci systemu JGP jest używane we wszystkich szpitalach w Polsce, które mają podpisane umowy z NFZ, a dzięki zmianie w II połowie 2008 r. placówki te zyskały średnio 13 proc. więcej środków w porównaniu z I półroczem 2008 r. I są to fakty, bo takie były wypłaty dla szpitali z NFZ. Oczywiście wyniki pojedynczych SP ZOZ mogą być różne. System JGP nie jest doskonały, dlatego systematycznie uzupełniamy luki i wprowadzamy konieczne zmiany.
We wszystkich dyskusjach dotyczących służby zdrowia wraca motyw rzeczywistych kosztów leczenia ponoszonych przez szpitale i odpowiednim ich finansowaniu przez NFZ. Naiwnością pana prezesa Andrzeja Włodarczyka jest twierdzenie, iż utrzymywałem, że system JGP dostarczy danych kosztowych. JGP nie służy do tego. Nigdy takiego poglądu nie przedstawiałem, podobnie jak też nigdy nie przekonywałem nikogo z kierownictwa Ministerstwa Zdrowia do zaprzestania prac AOTM nad wyceną świadczeń. Mało tego, od wielu miesięcy staram się o uruchomienie wspólnego z AOTM programu zbierania danych kosztowych. Ze zdziwieniem dowiedziałem się za to, że pan prezes zajmował się w Ministerstwie Zdrowia wyceną świadczeń. Byłem w tamtym okresie częstym gościem w tym gmachu i nie przypominam sobie, by ówczesny wiceminister Andrzej Włodarczyk zajmował się czymkolwiek. Na koniec dowiedziałem się, jakie były prawdziwe przyczyny odejścia pana wiceministra. Wynika z tego, że to ja go zwolniłem, bo odszedł na znak protestu ze względu na mnie. Jeśli tak to było, to jest to jedno z moich najlepszych posunięć kadrowych.

Jacek Paszkiewicz, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia

Gazeta Prawna nr 18/2009



Brakuje odważnego reformatora systemu

Dyrektorzy szpitali są poddawani silnej presji ze strony potencjalnych pacjentów, społeczności lokalnych, polityków i organów założycielskich, aby za wszelką cenę utrzymywali nawet najbardziej nierentowne oddziały w swoich placówkach.

Artykuł prezesa NFZ Jacka Paszkiewicza pt. Gdzie są pieniądze Narodowego Funduszu Zdrowia (GP nr 5/2009) wydaje się na tyle ważny, że nie powinien pozostać bez komentarza tych, do których jest adresowany, tzn. pozostałych uczestników systemu.

Odpowiedź na postawione w tytule pytanie jest dość prosta. Pieniądze są marnotrawione w niewydolnym systemie publicznej ochrony zdrowia. Myślę, że z tym stwierdzeniem zgodzi się także prezes NFZ. Wskazuje on zresztą oczywiste przykłady na potwierdzenie tej tezy. W mojej ocenie problem polega na tym, że prezes Funduszu koncentruje się tylko na widocznych objawach choroby systemu, np. przerostach zatrudnienia, zawyżonych często kosztach wynagrodzeń lekarzy, a nie na przyczynach występowania tych zjawisk.

Za dużo szpitali

Z pewną trudnością, ale konsekwentnie zaczyna docierać do świadomości środowiska medycznego i opinii publicznej przekonanie, że w Polsce jest za dużo szpitali. Szczególnie chodzi o te dwu- i trzyoddziałowe, które nie mogą w żaden sposób zapewnić szerokiego i wysokospecjalistycznego zakresu świadczeń zdrowotnych. Ta okoliczność ma bardzo praktyczne konsekwencje. Te niewielkie placówki, przy ogólnym niedostatku pieniędzy, często w sposób bardzo nieefektywny absorbują środki z NFZ. Niedawno opisywany w prasie przypadek szpitala w Głownie, z deficytem równym budżetowi miasta, to tylko jeden z przykładów. Istnienie takich SP ZOZ powoduje sztuczny, wręcz nieracjonalny wzrost popytu na pracę personelu medycznego (lekarzy i pielęgniarek). W połączeniu z faktycznymi brakami kadrowymi w obu tych grupach zawodowych jest to m.in. przyczyną zjawisk tak piętnowanych przez prezesa NFZ. Jeżeli bowiem jakieś dobro rzadko występuje na rynku, w tym przypadku praca lekarzy specjalistów, to jego cena rośnie. To podstawowe prawo ekonomii. Zbyt wygórowane płace lekarzy są więc tylko efektem przymusu wynikającego z okoliczności, a nie z woli dyrektorów szpitali. Tworzy je także NFZ, ustalając wymogi dotyczące zatrudnienia w poszczególnych oddziałach szpitalnych. Są one zupełnie oderwane od sytuacji kadrowej placówek medycznych.

Pod presją

Dyrektorzy szpitali są poddawani silnej presji ze strony potencjalnych pacjentów, społeczności lokalnych, polityków i organów założycielskich, aby za wszelką cenę utrzymywali nawet najbardziej nierentowne dziedziny medycyny w swoich jednostkach. To gwarantuje spokój społeczny. Lekarze o tym wiedzą. Wiedzą także, że dyrektor szpitala, w którym leży kilkudziesięciu lub kilkuset pacjentów, ma w negocjacjach dotyczących płac bardzo ograniczone pole manewru. Brak porozumienia może oznaczać zagrożenie ich życia i zdrowia, a w ostateczności zamknięcie oddziału ze wszystkimi tego konsekwencjami. Tę nierównorzędność wzmacnia także obowiązujące prawo. Od stycznia 2008 r. norma czasu pracy lekarza wynosi 48 godzin tygodniowo. Na pracę powyżej tego limitu trzeba uzyskać jego zgodę, czyli mu zapłacić. To nie dyrektorzy szpitali wprowadzili ustawę w restrykcyjnej wersji. Przeciwnie, byli jednymi z pierwszych, którzy przestrzegali przed jej skutkami, wskazując, że nawet znacznie bogatszych państw nie stać na przyjęte w Polsce rozwiązania. W tych okolicznościach bez znaczenia jest, czy szpital funkcjonuje np. jako SP ZOZ czy, jak wolałby autor, spółka prawa handlowego. Po prostu, specjalistów trzeba kupić.

Warto przypomnieć, że tak krytykowane, w jakiejś mierze słusznie, aspiracje płacowe personelu medycznego rozbudzili politycy. Zarówno poprzedni szef resortu zdrowia, jak i obecna minister zdrowia publicznie składali deklaracje dotyczące wynagrodzeń lekarzy i pielęgniarek bez zagwarantowania środków na ten cel.

Źródło zbędnych kosztów

Jednym z powodów anomalii, o których pisze prezes NFZ, jest także to, że system jako całość jest zupełnie niesterowalny. Nie jest rynkowy i nie posiada jednego gestora. W każdym województwie, lepiej lub gorzej, koegzystują ze sobą placówki zarządzane przez marszałków województw, prezydentów miast, starostów, a w dużych dodatkowo jeszcze przez wyższe uczelnie, Ministerstwo Zdrowia, Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji. Wszystkie te placówki i ich właściciele mają swoje potrzeby i ambicje rozwojowe, często powielające się ze względu na brak koordynacji. Sytuacja ta prowadzi do zupełnie nieracjonalnej alokacji i tak zbyt małych środków na ochronę zdrowia. Ponadto kumuluje koszty w ramach systemu, np. poprzez nieracjonalne zakupy sprzętu i wyposażenia, a w konsekwencji również zatrudnienia specjalistów do jego obsługi. Ostatnio właśnie NFZ narzucił wymogi kontraktowe związane z wyposażeniem oddziałów szpitalnych. W ocenie wielu specjalistów, lekarzy, a nawet samych pracowników Funduszu wiele z nich jest zupełnie absurdalnych i niemożliwych obecnie do spełnienia. Wymagania te są odpowiednie dla krajów znacznie bardziej bogatszych od Polski, a finansowanie systemu, o którego wzroście mówi prezes NFZ, jest na poziomie krajowym. To właśnie także z powodu niemożliwości spełnienia przez większość oddziałów szpitalnych wymogów sprzętowych trzeba było powtarzać postępowanie kontraktowania świadczeń w województwach Polski południowej. Z wprowadzenia i rygorystycznego egzekwowania standardów sprzętowych zadowoleni mogą być, jak na razie, dostawcy i producenci nie zawsze potrzebnych urządzeń. Konsekwencje zaś poniosą zadłużone i zadłużające się szpitale.

Polemizując tylko z najważniejszymi wątkami wypowiedzi prezesa Jacka Paszkiewicza, nie sposób uwolnić się od wrażenia, że w tym konkretnym przypadku punkt widzenia niezwykle zależny jest od punktu percepcji rzeczywistości. Pan prezes przytoczył także oficjalny rządowy pogląd, że remedium na przedstawione przez niego anomalia polskiej ochrony zdrowia byłoby przekształcenie szpitali w spółki prawa handlowego. Nie kwestionując samej potrzeby tych przekształceń oraz ich kierunku, trzeba po raz kolejny stwierdzić, że w obecnych warunkach tego typu myślenie ma charakter typowo życzeniowy.

Brak odwagi

Funkcjonowanie polskiego systemu ochrony zdrowia nadal determinowane jest przez polityczny strach przed podjęciem rzeczywistych, kompleksowych działań reformatorskich. Przy ciągłym braku środków, a będzie to stan długotrwały, bo nawet znacznie bogatszych krajów nie stać na zaspokojenie wszystkich potrzeb zdrowotnych, dopuszczenie ubezpieczeń indywidualnych, komercyjnych oraz współpłacenia pacjentów są bezwzględną koniecznością. Jeśli państwa nie stać na większe wydatki na ochronę zdrowia, to powinno stworzyć możliwość dopływu pieniędzy z innych źródeł. To wydaje się oczywiste dla wszystkich poza politykami.

Druga kwestia dotyczy samego NFZ i jego umiejscowienia w systemie. Główną funkcją Funduszu jest w istocie zarządzanie niedoborem. Za jego skalę i ewentualne skutki, poza medialnymi, nie ponosi on jednak żadnej odpowiedzialności. W praktyce spada ona bowiem na niedofinansowane placówki ochrony zdrowia. I ta m.in. okoliczność jest jednym, choć niejedynym z powodów dysfunkcjonalności całego systemu. W tych okolicznościach logicznym rozwiązaniem systemowym powinna być możliwość zaciągania kredytów przez centralę NFZ lub upodmiotowione oddziały wojewódzkie na zaspokojenie uzasadnionych potrzeb placówek ochrony zdrowia.

Mariusz Jędrzejczak, p.o. dyrektora Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Skłodowskiej-Curie w Zgierzu
Gazeta Prawna nr 23/2009



Placówki medyczne próbują wyłudzać pieniądze z NFZ

Obecnie nie docenia się już prawdziwych medycznych fachowców. Dyrektorzy szpitali hołubią tych lekarzy i ordynatorów, którzy w sprytny i nieuczciwy sposób pomagają uzyskać pieniądze z NFZ.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia jest zbulwersowany, bo uważa, że większość pieniędzy NFZ przeznacza się na płace dla lekarzy (Gdzie są pieniądze Narodowego Funduszu Zdrowia - GP nr 5/2009).

Małe szpitale do likwidacji

Czy taka jest prawda? W artykule podał przykład wysokich zarobków lekarzy w szpitalu w Iławie (woj. warmińsko-mazurskie). Być może nie jest to odosobniony przypadek. Zastanówmy się jednak, dlaczego płace lekarzy są tak atrakcyjne właśnie w małych szpitalach. W dużym stopniu przyczyną takiej sytuacji są wysokie wymagania postawione przez NFZ podczas konkursów ofert. Małe szpitale, chcąc przystąpić do konkursu, muszą zrobić wszystko, żeby tylko zapewnić sobie odpowiednią liczbę specjalistów i wykazać ją w ofercie składanej Funduszowi. Do tego proszę nie zapominać o presji środowiska na dyrekcje szpitala w sprawie konieczności zapewnienia ciągłości funkcjonowania jednostki. Tak więc być może, aby uniknąć nienormalnego zawyżania zarobków, należy po prostu zrezygnować ze pełnoprofilowych szpitali w małych miejscowościach. Może wystarczą po prostu mniejsze niepubliczne ZOZ bez rozbudowanej bazy łóżkowej.

Marnotrawstwo pieniędzy

Czy jednak zarobki lekarzy stanowią faktycznie tak istotny odsetek pieniędzy przeznaczanych na leczenie pacjentów?
Jestem praktykującym od wielu lat lekarzem onkologiem i moim zdaniem pieniądze NFZ nie toną w kieszeniach moich kolegów lekarzy (chociaż może w pojedynczych przypadkach faktycznie tak bywa), ale są one marnotrawione przez nieprzemyślane decyzje administracyjne.
Można mnożyć przykłady nietrafionych inwestycji, za które nikt nie ponosi konsekwencji, czy przerosty administracji zatrudnianej w państwowych szpitalach. Skąd jednak szpitale biorą na to pieniądze? Oczywiście z NFZ. W obecnych czasach nie ceni się już prawdziwych medycznych fachowców. Nikt nie jest też w stanie skontrolować merytorycznej zasadności hospitalizacji i zlecanych badań. Dyrektorzy cenią tych lekarzy i ordynatorów, którzy ponad umiejętności fachowe stawiają na spryt i nieuczciwość w uzyskiwaniu pieniędzy z NFZ.
Lekarze, dzięki którym szpital zarabia, dostają podwyżki i dodatki za zyski, jakie szpitalowi uda się uzyskać z Funduszu.

Wyłudzanie środków z NFZ

Po wielu latach kierowania oddziałem zostałam pozbawiona dalszej możliwości pracy w szpitalu przez dyrektora, który, jak oględnie stwierdził, stracił do mnie zaufanie.
Zakwestionowałam bowiem nieuczciwe wyłudzanie pieniędzy z NFZ polegające na jednoczesnym finansowaniu przez NFZ i sponsorów procedur dla pacjentów biorących udział w badaniach klinicznych.
Nikt nie zapytał, czy postępowałam uczciwie, liczyło się, tylko to, że dyrekcja nie chciała już pracować z lekarzem, który nie chciał zgodzić się z jej koncepcją na finansowanie szpitala.
Jako ordynator oddziału z wieloletnim stażem zarabiałam niewiele ponad 3 tys. zł netto (bez dyżurów). Zespół lekarzy, oczywiście, jeszcze mniej, i, co zrozumiałe, wielokrotnie zwracaliśmy się z podaniami o podwyżki, jednak ze względu na złe wyniki finansowe oddziału nie otrzymywaliśmy żadnych dodatków. Obecny ordynator w porozumieniu z dyrekcją zaproponował moim kolegom 30 proc. udziału w zyskach oddziału, o ile uda się - określając potocznie - wyciągnąć z NFZ na czysto co najmniej 100 tys. zł miesięcznie. Jak się to robi? Należy wykonywać proste i tanie procedury, za które Fundusz dobrze płaci. W każdej dziedzinie medycyny można takie znaleźć. Jeśli lekarze nie współpracują, sprytni i operatywni dyrektorzy, którzy liczą na uznanie swoich rad nadzorczych, zatrudniają specjalne osoby, które - mówiąc kolokwialnie - podkręcają wyniki finansowe szpitala. W razie czego można także skorzystać z usług firm zewnętrznych.
Gdzie w tym wszystkim pacjent? Przecież te wszystkie nieuczciwości to w imię dobra chorego - będzie można kupić nowy, drogi sprzęt, zadbać o PR szpitala w mediach, opłacić szkolenia dla personelu w celu uzyskania akredytacji czy ISO.Naprawdę, przecież nikt się już nie przejmuje tym, że to nieuczciwe, że może nie starczy pieniędzy na leczenie chorego w niedochodowych dziedzinach, na wyposażenie bardzo kosztochłonych oddziałów intensywnego nadzoru.

W interesie dyrektora

Ważne, żeby dyrektor uchodził za człowieka operatywnego, który nawet w obecnej trudnej sytuacji służby zdrowia potrafi swój szpital wyprowadzić z długów i jeszcze zarobić.
Te nieliczne negatywne przykłady nieuczciwych dyrektorów nie mogą przekreślać wysiłków i ciężkiej pracy wielu ludzi naprawdę uczciwych i wielkiego serca, którzy całą swoją duszę wkładają w funkcjonowanie swoich ośrodków. Ze względu jednak na krętactwa swoich nielicznych nieuczciwych kolegów ich osiągnięcia wypadają blado i być może zostaną zastąpieni przez bardziej operatywnych i mniej uczciwych kolegów.
AGNIESZKA JAGIEŁŁO-GRUSZFELD, dr n. med., konsultant wojewódzki w dziedzinie onkologii klinicznej w woj. warmińsko-mazurskim, członek Lekarskiej Grupy Roboczej Program Przeciw Korupcji, Fundacja im. Stefana Batorego
Gazeta Prawna nr 28/2009



Reforma wymaga rzetelnej wyceny świadczeń

Sytuacja w służbie zdrowia jest ciągle daleka od normalności. W ostatnich dniach uwagę zwracały zwłaszcza dwa wydarzenia: niepodpisanie kontraktu z NFZ przez wielu operatorów stacji dializ oraz kłopoty chorych, których nie chciały przyjąć warszawskie szpitale.
Ministerstwo Zdrowia, tradycyjnie już, z jednej strony uspokajało pacjentów, że nic im nie grozi, z drugiej grzmiało na lekarzy i dyrektorów szpitali, że nie wypełniają swoich obowiązków, zapowiadając jednocześnie kontrole i kary.
O czym świadczy ta sytuacja? Czy rzeczywiście dyrektorzy szpitali i właściciele stacji dializ są tak zdemoralizowani, że nie obchodzi ich los pacjentów. A może - raczej - są oni tak odpowiedzialni, że nie chcą doprowadzić swoich zakładów do finansowego upadku: Nie podpisują kontraktu z NFZ i nie przyjmują niektórych pacjentów, bo wiedzą, że przyniesie im to straty. Takich dyrektorów i właścicieli zakładów ministerstwo powinno chwalić. Przecież od ponad roku przekonuje, że szpitale powinny funkcjonować jak spółki prawa handlowego, kierujące się zasadą zysku i dbające o zbilansowanie swoich finansów.
W istocie problem jest gdzie indziej. Przyczyną jest zaniżanie cen za świadczenia zdrowotne przez NFZ. Gdyby nie były one zaniżone, szpitale zabiegałyby o pacjentów i cieszyły się z ich nadmiaru, a operatorzy dializ nie rezygnowaliby z umowy z NFZ, która dawałaby pewność dochodu.
Jeżeli zatem chcemy, aby szpitale funkcjonowały w formie spółek handlowych (a jest to korzystne), to musimy wcześniej rozwiązać problem wyceny świadczeń zdrowotnych przez NFZ. Dopóki Fundusz jest monopolistą, musi powstać racjonalna metodologia wyceny świadczeń akceptowana przez świadczeniodawców. Brak tego elementu był zasadniczą wadą rządowego programu przekształceń szpitali w spółki. Dzięki temu jego przeciwnicy mogli skutecznie przestraszyć ludzi proponowanymi zmianami, przedstawiając im wizję szpitali, które, kierując się zasadą zysku, będą odmawiać leczenia tzw. niedochodowych przypadków. Rządzącym trudno było odrzucić te zarzuty, bo nie potrafili pokazać, jak zapobiec takim zachowaniom, a praktyka ostatnich tygodni pokazała, że są one rzeczywiście możliwe.
Krzysztof Bukiel, przewodniczący Zarządu Krajowego Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy
Gazeta Prawna nr 33/2009



W szpitalach zarobki są znacznie niższe, niż twierdzi prezes NFZ
Narodowy Fundusz Zdrowia nie kreuje polityki zdrowotnej, nie może ingerować w strukturę finansową i płacową SP ZOZ, bo nie jest to jego zadanie. Kontraktuje świadczenia, płaci za nie, ale nawet z tego się nie wywiązuje.
Prezes NFZ Jacek Paszkiewicz napisał (GP 5/2009), że w szpitalach nigdy nie było więcej pieniędzy niż obecnie.
- W minionym roku NFZ wydał na świadczenia medyczne rekordowo wysoką sumę ponad 54 mld zł. To dwa razy więcej niż w 1999 roku - dodaje. Zadaje też pytanie: Na co wydano te gigantyczne pieniądze, skoro leczenie pacjentów w polskich szpitalach nadal pozostawia wiele do życzenia? I od razu odpowiada, że wszystko pochłonęły... wynagrodzenia lekarskie!
- Godzina dyżuru anestezjologa w dużym warszawskim szpitalu kosztuje minimum 120 zł. Stawki lekarzy zabiegowych są jeszcze wyższe. Zarobki lekarzy w powiatowym szpitalu mogą być wyższe od pensji ministra zdrowia - pisze prezes NFZ.
Chciałbym zwrócić uwagę, że szybciej od wzrostu nakładów, w stopniu przekraczającym wskaźnik inflacji, idą ciągle w górę ceny wyżywienia, leków, artykułów medycznych, aparatury oraz wprowadzanych nowych technologii medycznych. Rozwija się naturalny proces zwiększania zapotrzebowania pacjentów na świadczenia medyczne w związku ze wzrostem ich świadomości zdrowotnej. Rosną też koszty mediów - energii elektrycznej, wody użytkowej i grzewczej, ścieków, spalania śmieci, transportu. Epatowanie więc kwotami bezwzględnymi, w oderwaniu od rzeczywistości, jest po prostu nie fair.
A wynagrodzenia podwyższono całemu personelowi, nie tylko lekarzom. Co do tych ostatnich, to może i gdzieś w Warszawie rzeczywiście godzina dyżuru anestezjologa kosztuje minimum 120 zł. Ale Warszawa to nie cała Polska. W dużym białostockim szpitalu (uniwersyteckim) moja godzina dyżuru etatowego (anestezjologa z prawie 30-letnim stażem) kosztuje pracodawcę 38 zł brutto, a godzina pracy w czasie dnia - niecałe 30 zł. Netto mam z tego 6,1 tys. zł za 260 godzin pracy w miesiącu. Z tzw. twardych danych Ministerstwa Zdrowia (z 20 listopada 2008 r.) wynika, że średnia wysokość łącznych zarobków lekarzy-specjalistów etatowych (wynagrodzenie zasadnicze z dodatkami i z dyżurami) wynosi 7.211 zł brutto.
Ale najciekawsza jest następująca informacja Jacka Paszkiewicza: Okazuje się, że są takie szpitale, w których praktycznie 98 proc. przychodu wydaje się na płace (sic!). No czegoś takiego to nawet towarzysze Marks z Engelsem nie wymyślili. Ciekawe, gdzie prezes znalazł taki ewenement.
Jakby przy okazji, prezes Jacek Paszkiewicz zarzuca samorządowi lekarskiemu sabotaż systemu i publikowanie kłamstw o finansowaniu polskich szpitali, nazywając to samorządowym standardem w wykonaniu jednominutowego wiceministra Andrzeja Włodarczyka. Pomawia też korporację o milczenie w przypadkach kompletnego lekceważenia praw pacjentów przez lekarzy, a uaktywnianie się tylko wtedy, kiedy można coś skrytykować.
Nie mam tu miejsca na szerszą polemikę, mogę więc jedynie przypomnieć, iż izba lekarska wielokrotnie wypowiadała się przeciwko korupcji we własnych szeregach, prowadzi akcję Chcę normalnie zarabiać - NIE BIORĘ, zaostrza sankcje za łamanie etyki zawodowej, brała aktywny udział w pracach nad ustawą o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta - a wszystko to prezes NFZ najwidoczniej przegapił. Nie podaje też on żadnych przykładów na poparcie inwektyw zniesławiających korporację lekarską w ogólności, a imiennie Andrzeja Włodarczyka.
- Obecna sytuacja jest najlepszym kontrargumentem do wystąpień związkowców i przedstawicieli samorządu lekarskiego, że oto wystarczy zwiększyć nakłady i wszystko będzie super. Nie będzie. Bez zmian systemowych w szpitalach nie będzie lepiej - twierdzi Jacek Paszkiewicz. I tu się zgadzam, ale tylko częściowo. Bo oto nie wystarczy tylko dokonać zmian systemowych w szpitalach i wszystko będzie super. Nie będzie. Według OZZL bez równoczesnej likwidacji konkursów ofert, zniesienia rocznych limitów narzucanych arbitralnie przez NFZ oraz ustanowienia określonych form współpłacenia pacjenta, nie będzie lepiej.
Ale wprowadzenie tych zmian ani nie zależy od NFZ, ani do niego nie należy. Fundusz nie kreuje polityki zdrowotnej, nie ma też prawa ingerowania w strukturę finansową i płacową placówek, nie jest to jego zadanie. Takie wtrącanie się jest konsekwencją monopolistycznej pozycji NFZ. Fundusz, jak sama nazwa wskazuje, jest tylko od tego, aby z poszczególnymi podmiotami zakontraktować potrzebną liczbę świadczeń zdrowotnych dla ludności i zapłacić za nie. Ale nawet i z tego się nie wywiązuje.
Ryszard Kijak, sekretarz generalny Zarządu Krajowego Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy
Gazeta Prawna nr 43/2009
Andrzej Sośnierz, wiceprzewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia / DGP
Krzysztof Bukiel, przewodniczący Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy / DGP
Andrzej Włodarczyk, dr n. medycznych, wiceprezes NRL, przewodniczący ORL w Warszawie, były wiceminister zdrowia / DGP