Mimo że przepisy nie wskazują tego wprost, to głównie pracodawca powinien czuwać, czy ubezpieczony nie przekroczył 182 dni pobierania świadczenia. Jeśli się pomyli, poniesie finansowe konsekwencje.
Przepisy ubezpieczeniowe pozwalają pracownikowi na płatne 182 dni niezdolności do pracy w roku z powodu jednej choroby, za które częściowo zapłaci pracodawca, a częściowo ZUS. Przepisy określają jednak wprost, na kim ciąży obowiązek zliczania dni choroby – na ubezpieczonym, ZUS, pracodawcy, a może lekarzu prowadzącym? Odpowiedź jest prosta – na tym podmiocie, który ponosi największe konsekwencje w razie pomyłki.
Większa firma, więcej obowiązków
Jeśli ubezpieczony przebywa na zwolnieniach bez przerwy, nie przedstawia to większego problemu. Sytuacja staje się jednak bardziej skomplikowana, gdy w grę wchodzą różne schorzenia, a między okresami niezdolności do pracy są przerwy. Od tych okoliczności zależy bowiem, jak obliczać problematyczne 182 dni (okres zasiłkowy). Pracownicy przez pierwsze 33 dni (14 dni w przypadku osób powyżej 50. roku życia) niezdolności do pracy w danym roku kalendarzowym otrzymują wynagrodzenie chorobowe ze środków pracodawcy. Nie jest to świadczenie z ubezpieczenia społecznego. Za pozostałe dni do osiągnięcia 182-dniowego limitu ubezpieczony otrzymuje zasiłek z ubezpieczenia chorobowego. Okres zasiłkowy rozpoczyna jednak bieg na nowo, jeśli kolejna niezdolność do pracy (kolejne zwolnienie lekarskie) była spowodowana inną chorobą, a między okresami zwolnienia był przynajmniej jeden dzień przerwy albo zwolnienia były spowodowane nawet tą samą chorobą, ale przerwa między nimi wynosiła co najmniej 60 dni. Gdy po tym okresie nadal choruje, nie otrzyma już zasiłku, a świadczenie rehabilitacyjne (o tym nie decyduje już zwykły lekarz, ale komisja ZUS). Gdy pracodawca (płatnik) zatrudnia do 20 ubezpieczonych, zasiłek wypłacany jest bezpośrednio przez ZUS. W przypadku większych firm zasiłek jest wypłacany i obliczany przez płatnika, który następnie odlicza sobie tę kwotę od należnych ZUS składek. Mimo że w efekcie także duży płatnik nie ponosi kosztów zasiłków, to ciąży na nim więcej obowiązków. Przede wszystkim dlatego, że jeśli się pomyli i źle obliczy, a następnie wypłaci zbyt wysoki zasiłek, nie będzie mógł nadwyżki potrącić ze składek ZUS. Będzie mógł próbować go odzyskać od ubezpieczonego, co nie zawsze będzie możliwe. Gdy ubezpieczony otrzyma z kolei zasiłek zbyt niski lub zbyt późno, będzie mógł się domagać od płatnika odsetek. Nawet jeśli przepisy nie nakładają bezpośrednio na pracodawcę obowiązku kontrolowania 182-dniowego limitu, musi to robić we własnym interesie, aby nie wypłacić zasiłku za zbyt długi okres. Odzyskanie pieniędzy od ubezpieczonego, chociaż możliwe, może się okazać trudne. [przykład]
Odpowie też lekarz
Z pewnością nie można stwierdzić, że przepisy nakładają obowiązek pilnowania 182-dniowego limitu na ubezpieczonego. Nie musi składać żadnych oświadczeń, zawiadomień itp. w tej sprawie. Mimo wszystko powinien jednak trzymać rękę na pulsie. Może się bowiem okazać, że niepostrzeżenie dla niego skończy mu się okres zasiłkowy i pewnego dnia nie otrzyma zasiłku od pracodawcy albo ZUS. Zanim nie otrzyma, co nie jest wcale pewne, świadczenia rehabilitacyjnego, może nie mieć źródła otrzymania. Musi też pamiętać, że jeśli otrzymał zasiłek powyżej limitu, płatnik, który go wypłacił, może zażądać jego zwrotu. Problematyczne jednak pozostaje, czy rzeczywiście będzie go musiał zwrócić. Sądy są w tej kwestii dla ubezpieczonych bardzo łaskawe.
Jakie obowiązki ma jednak główna instytucja zarządzająca świadczeniami z ubezpieczenia społecznego, tj. ZUS? Czy przerzuciła je tylko na dużych płatników? Nie do końca. Mimo że płatnik musi czuwać nad prawidłowością wypłacanych zasiłków, ZUS powinien na bieżąco nadzorować jego działania. Oznacza to, że niezwłocznie po stwierdzeniu przekroczenia 182-dniowego limitu (pamiętajmy, że zwolnienie lekarskie jest też przekazywane do ZUS) powinien poinformować o tym płatnika, aby zapobiec dalszym nienależnym wypłatom. W przypadku ubezpieczonych zatrudnionych przez mniejszych płatników ciężar obliczania okresu zasiłkowego spoczywa tylko na ZUS, bo mały płatnik tych zasiłków ani nie oblicza, ani nie wypłaca.
Może także powstać pytanie, czy do kontrolowania limitu nie jest zobowiązany lekarz wystawiający kolejne zwolnienia. Odpowiedź brzmi nie. Ubezpieczony może korzystać ze zwolnień wystawianych przez różnych lekarzy, nawet tej samej specjalności, wyegzekwowanie takiego obowiązku nie byłoby więc nawet możliwe. Przepisy wymagają jedynie od lekarza, gdy wystawia danej osobie zaświadczenie o niezdolności do pracy z powodu choroby, na którą już je wystawiał, a przerwa między nimi nie przekraczała 60 dni, aby to zaznaczył na druku, oznaczając go kodem A. Dzięki temu płatnik i ZUS mogą szybciej stwierdzić, czy ubezpieczony korzysta dalej z tego samego okresu zasiłkowego, czy też może rozpoczął nowy. Jednak nawet jeśli takiego kodu nie ma, ZUS lub płatnik mogą się zwrócić do lekarza o wyjaśnienia. Gdy okaże się, że lekarz zaniedbał swój obowiązek i nie oznaczył zwolnienia tym kodem, może zostać zobowiązany do zwrotu nadwyżki wypłaconego ubezpieczonemu zasiłku jako osoba, która spowodowała nienależną wypłatę świadczeń z ubezpieczenia społecznego.
Ubezpieczony nie musi samodzielnie obliczać okresu zasiłkowego. Ten obowiązek ciąży na podmiocie wypłacającym zasiłek.
PRZYKŁAD
Nie tak łatwo naprawić błąd
Pani Anna była chora na tę samą chorobę przez 170 dni, do 9 września 2016 r. 12 września lekarz wystawił jej kolejne zwolnienie na okres od 12 do 30 września (19 dni). Kadrowa w firmie pomyliła się i z automatu wypłaciła pani Annie zasiłek za cały wrzesień, mimo że przysługiwał tylko do 23 września. Kadrowa pomniejszyła składki za wrzesień o pełną kwotę zasiłku wypłaconego pani Annie.
ZUS wydał następnie decyzję, w której stwierdził, że firma nienależnie pomniejszyła składki i wypłaciła pani Annie zbyt wysoki zasiłek. Firma musi więc uzupełnić składki wraz z odsetkami za zwłokę.
Kwestia odzyskania zasiłku od pani Anny jest dość skomplikowana, gdyż przepisy ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych nakazują ubezpieczonym zwrot świadczeń tylko w ograniczonych przypadkach.
Podstawa prawna
Art. 8, art. 9 i art. 61 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 372 ze zm.).
Art. 92 ustawy z 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 1666).
Art. 84 ust. 6 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 963 ze zm.).