Najczęściej oferta ubezpieczenia dotyczy tych samych dostawców usług medycznych, z którymi pracodawca może bezpośrednio podpisać umowę abonamentową. Niektóre zakłady ubezpieczeń oferują możliwość swobodnego wyboru placówki medycznej. Tym samym ubezpieczony może uzyskać zwrot poniesionych kosztów na podstawie otrzymanej faktury za usługi medyczne objęte ubezpieczeniem.

Bogatsza oferta

Nieliczne zakłady ubezpieczeń wzbogacają swoją ofertę o pewne procedury medyczne (zabiegi/operacje) o charakterze pobytowym (szpitalnym). Ubezpieczony ma zatem dostęp do konsultacji, usług ambulatoryjnych etc. w wybranych prywatnych zakładach opieki medycznej, a dodatkowo ma zagwarantowany dostęp do objętych ochroną świadczeń szpitalnych (zabiegów, operacji) bez kolejki i w miłej atmosferze w szpitalach współpracujących z zakładem ubezpieczeń. W dostępnej ofercie katalog ubezpieczonych świadczeń szpitalnych obejmuje ok. 30 pozycji.

ZAKRES UBEZPIECZENIA

  •  Profilaktyka, szczepienia
  •  Leczenie ambulatoryjne
  •  Medycyna naturalna
  •  Psychoterapia
  •  Leczenie dentystyczne
  •  Leczenie szpitalne
  •  Rehabilitacja
  •  Dzienny zasiłek szpitalny
  •  Dzienny zasiłek na wypadek czasowej niezdolności do pracy
  •  Środki pomocnicze
  •  Leki i środki opatrunkowe
  •  Koszty leczenia za granicą
  •  Transport medyczny
  •  Transport i pobyt osoby towarzyszącej
  •  Assistance medyczny

Ubezpieczenia zdrowotne oferowane przez zagraniczne zakłady ubezpieczeń pokrywające wszelkie koszty leczenia (z uwzględnieniem wyłączeń odpowiedzialności towarzystwa) niezależnie od ich przyczyny, w dowolnej placówce na świecie są już dostępne na polskim rynku. Mają one budowę modułową, czyli składają się z umowy głównej (która zawsze musi zostać zawarta) oraz z umów dodatkowych (ich wybór zależy od klienta). Obowiązkowy moduł podstawowy dotyczy najczęściej leczenia szpitalnego, które obejmuje m.in. zabiegi chirurgiczne, leczenie pobytowe (stacjonarne) etc. Pozostałe moduły można wybierać dowolnie - poza zwrotem kosztów leczenia szpitalnego można otrzymać m.in. zwrot kosztów: leczenia ambulatoryjnego, leczenia stomatologicznego, zakupu leków i artykułów medycznych, zakupu okularów i soczewek kontaktowych, transportu medycznego, rehabilitacji, opieki pielęgniarskiej.

Elementem umowy jest suma ubezpieczenia oznaczająca limit kosztów poniesionych na leczenie w danym roku polisowym, które pokryje zakład ubezpieczeń. W ofertach lokalnych zakładów ubezpieczeń nie funkcjonuje suma ubezpieczenia, ponieważ ochroną objęte są konkretne świadczenia medyczne a ryzyko, że ubezpieczony będzie odwiedzał kardiologa codziennie, jest znikome.

Dostęp do świadczeń medycznych nie podlega ograniczeniom terytorialnym - zakład ubezpieczeń nie jest zainteresowany, w którym szpitalu i gdzie przeprowadziliśmy operację lub odbyliśmy wizytę u specjalisty. Aby w pełni pokryć roszczenie, zakład ubezpieczeń musi mieć pewność, że poniesiony przez ubezpieczonego koszt jest objęty refundacją zgodnie z warunkami polisy oraz został poniesiony w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, a zdarzenie, które go spowodowało, nie było przedmiotem wyłączeń odpowiedzialności.

Swobodny wybór placówki medycznej (szpital, ambulatorium, gabinet) oraz lekarza jest szczególnie istotny np. w przypadku leczenia stomatologicznego - każdy z nas ma własnego, poleconego, zaufanego lekarza stomatologa. Posiadając prywatne ubezpieczenie zdrowotne (z odpowiednią opcją) mamy gwarancję zwrotu kosztów poniesionych na wszelkie przypadki leczenia stomatologicznego (pod warunkiem, że ich łączna kwota w danym roku polisowym nie przekracza uzgodnionej sumy ubezpieczenia).

Abonament a ubezpieczenie

Możliwość swobodnego wyboru placówki medycznej w niektórych ofertach ubezpieczeń zdrowotnych może mieć niebagatelne znaczenie dla wielu pracowników. Prywatny zakład opieki medycznej wybrany przez pracodawcę nie zawsze będzie najlepszym wyborem dla pracownika (np. z racji odległości pomiędzy miejscem jego zamieszkania a daną placówką lub złych przeszłych doświadczeń własnych albo zasłyszanych opinii). Ubezpieczenie zdrowotne może także dawać możliwość leczenia za granicą - w takim przypadku towarzystwo pomoże wybrać najbardziej odpowiednią placówkę.

Ceny ubezpieczeń zdrowotnych zależą od wybranego zakresu ochrony, wieku osoby ubezpieczonej, stanu jej zdrowia (z uwzględnieniem przebytych uprzednio chorób). Warto zaznaczyć, iż pomimo często szerszego zakresu oraz większej dostępności usług ceny ubezpieczeń zdrowotnych w wielu przypadkach pozostają zbliżone do cen abonamentów oferowanych na polskim rynku.

Prywatne zakłady opieki medycznej nie uzależniają cen abonamentów od wieku i stanu zdrowia osób objętych świadczeniami - przez co ich oferta może być, bez żadnych warunków wstępnych, skierowana do znacznie szerszego kręgu odbiorców. Ponadto prywatne zakłady opieki medycznej oferują usługę określaną mianem medycyny pracy. Koszty medycyny pracy pokrywane przez pracodawcę na podstawie obowiązku wynikającego z ustawy prawo pracy - będące kosztami pewnymi, nieuniknionymi są z natury rzeczy nieubezpieczalne.

Możliwe rozwiązania

Ubezpieczenia zdrowotne oferowane przez zagraniczne zakłady ubezpieczeń są odpowiedzią na zapotrzebowanie dotyczące prywatnej, kompleksowej ochrony zdrowia. Ponieważ jednak ich ceny są zbliżone do cen bardziej rozbudowanych abonamentowych pakietów świadczeń medycznych - nie zawsze będą one właściwym rozwiązaniem dla wszystkich pracowników. Różnice w zakresie budowy produktów ubezpieczeniowych i abonamentowych można z powodzeniem wykorzystać dla różnicowania poziomu świadczeń wśród pracowników. Świadczenia dostępne w wybranym pakiecie usług medycznych w ramach bezpośredniej umowy abonamentowej z prywatnym zakładem opieki medycznej mogą zostać zaoferowane wszystkim pracownikom, co pozwoli zrealizować także obowiązki wynikające z kodeksu pracy. Pracowników kluczowych, szczególnie cenionych, można dodatkowo objąć ubezpieczeniem zdrowotnym gwarantującym pokrycie kosztów leczenia szpitalnego na całym świecie.

Perspektywy rozwoju

Pojawienie się zagranicznych zakładów ubezpieczeń jako nowych graczy na polskim rynku usług z zakresu ochrony zdrowia może przyczynić się do zaostrzenia konkurencji pomiędzy prywatnymi dostawcami usług medycznych. Można spodziewać się, że konkurencja przeniesie się bardziej w sferę jakości, zakresu i dostępności usług niż ceny (tak jak ma to miejsce obecnie).

Należy się także spodziewać, że zagraniczne ubezpieczenia zdrowotne nie pozostaną bez wpływu na ofertę krajową w tym zakresie. Skuteczna konkurencja będzie wymagała rozszerzania zakresu usług medycznych ze szczególnym uwzględnieniem świadczeń szpitalnych.

Prywatne ubezpieczenia zdrowotne, które moglibyśmy traktować jako nasz prywatny NFZ, to rozwiązanie pionierskie na polskim rynku i na jego upowszechnienie będziemy musieli jeszcze poczekać. Biorąc jednak pod uwagę nieustające dyskusje o reformie publicznej służby zdrowia oraz rosnące zapotrzebowanie na odpowiedniej jakości usługi - wydaje się ono jednak nieuniknione.

Tak zwany prywatny NFZ budzi jednak sprzeciw z punktu widzenia zapisu konstytucyjnego mówiącego o równości obywateli w dostępie do publicznej służby zdrowia. Nawet jeśli posiadacz prywatnej polisy ubezpieczenia wciąż będzie opłacał pełną składkę na NFZ (nie istnieją przecież żadne zwolnienia), a z przysługujących mu świadczeń nie korzystał, jego wejście bez oczekiwania w kolejce do bardziej eleganckiego gabinetu na końcu szpitalnego korytarza lub przebywanie w jednoosobowej sali zawsze wywoła niezadowolenie pacjentów stłoczonych w salach wieloosobowych.

BEATA MIKULSKA

account manager w Dziale Ubezpieczeń Pracowniczych Aon Polska